Приложение 2. Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям

Информация об изменениях:

Приказом ФСКН России от 17 ноября 2010 г. N 484 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
(пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1)
(с изменениями от 17 ноября 2010 г.)

                                  АНКЕТА

   работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями

 должен иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам

               либо культивируемым наркосодержащим растениям*

 1. Фамилия _______________________________

    Имя ___________________________________           Место для фото

    Отчество ______________________________

 ________________________________________________________________________

 (если меняли фамилию, имя или отчество за последние восемь лет, укажите,

                        когда и по какой причине)

 2. Дата рождения _______________________________________________________

 3. Место рождения ______________________________________________________

                    (населенный пункт, район, область, край, республика)

 ________________________________________________________________________

 4. Гражданство _________________________________________________________

    (если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)

 5. Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

 6. Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)

 7.  Сведения  о  выполняемой  работе   за   последние       восемь лет в

 хронологическом порядке:

Месяц и год		Полное наименование организации	Занимаемая должность	Адрес организации
дата приема	дата увольнения
1	2	3	4	5

 8. Паспорт _____________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

     Я, _______________________________________________________, заверяю,

          (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

 что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

 "__" ____________ 20__ г.                           ____________________

                                                      (подпись работника)

____________________________

* Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.