Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 24 февраля 2009 г. N 33
Реестр
счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан на______________200_ года
|
|
КОДЫ __________ |
форма РД-1 |
|
По ОКУД __________ |
Учреждение-отправитель _________________________________________________ (Наименование учреждения) |
|
По ОКПО __________ |
|
|
По ОГРН __________ |
Организационно-правовая форма/форма собственности _______________________ |
|
|
Учреждение-получатель __________________________________________________ (Наименование учреждения) |
|
По ОКПО __________ |
|
|
По ОГРН __________ |
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ____________________________________ |
|
По ОКУД __________ |
Единила измерения (руб.) _________________________________________________ |
|
По ОКЕИ 383 |
Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения _______________________ (дата заключения договора и N ) |
|
|
N п/п |
Фамилия, имя отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, число, месяц, год |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации |
Даты проведения осмотров врачами-специалистами, лабораторных и функциональных исследований |
||||
|
|
|
|
|
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
... |
25 |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _________________ ________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ ________________________
(Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.