Приложение

Приложение
к приказу Федеральной
антимонопольной службы
от 4 февраля 2009 г. N 65

                         Уведомление о соглашении

                          финансовой организации

 "__" __________ 200_ г.                          В ____________________

                                                       (наименование

                                                      антимонопольного

                                                          органа*(1)

      I. В соответствии  с частью  9  статьи 35  Федерального  закона от

 26.07.2006  N 135-ФЗ "О  защите  конкуренции"  (далее - Закон  о защите

 конкуренции) уведомляем о том, что заявителем _________________________

 _______________________________________________________________________

       (полное наименование, организационно-правовая форма, место

 _______________________________________________________________________

    нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер

     финансовой организации, а также Ф.И.О., номер телефона, факса,

                          электронный адрес руководителя)

"__" __________ 200_ г.                   заключено            соглашение

 _______________________________________________________________________

          (полное наименование, организационно-правовая форма,

 _______________________________________________________________________

  место нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер,

     а также Ф.И.О., номера телефонов, факсов, электронных адресов

           руководителей остальных участников соглашения)*(2)

      II. Величина    активов    финансовых   организаций  -  участников

 соглашения по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую дате

 заключения соглашения:

 1. ____________________________________________    ____________________

    (полное наименование финансовой организации)        (тыс. рублей)

 2. ____________________________________________    ____________________

    (полное наименование финансовой организации)        (тыс. рублей)

      III. Целью данного соглашения является

 _______________________________________________________________________

      IV. Данное соглашение действует на территории

 _______________________________________________________________________

      V. Срок действия данного соглашения

 _______________________________________________________________________

      VI. Для реализации данного соглашения  приняты следующие документы

 (в  том  числе  нормативные  правовые акты*(3) и  (или)  акты,  носящие

 распорядительный характер)*(4):

 1. ____________________________________________________________________

      (дата, номер, название документа, орган, его принявший, краткое

                               содержание)

 2. ____________________________________________________________________

      (дата, номер, название документа, орган, его принявший, краткое

                               содержание)

      VII. Сведения  об  иных  организациях,  которые  примут  участие в

 реализации данного соглашения*(4):

 1. ____________________________________________________________________

      (полное наименование организации, организационно-правовая форма,

                               место нахождения)

 2. ____________________________________________________________________

      (полное наименование организации, организационно-правовая форма,

                               место нахождения)

      VIII. Ожидаемые  результаты  от реализации  данного соглашения для

 участников соглашения:

 1. Увеличение дохода (тыс. руб.) ______________________________________

 2. иное _______________________________________________________________

      IX. Дополнительная  информация, которую  заявитель считает  нужным

 представить в антимонопольный орган:

 _______________________________________________________________________

      (например, сведения, обосновывающие соответствие соглашения

  установленным частью 1 статьи 13 Закона о защите конкуренции критериям

             допустимости соглашений, согласованных действий)

      X. Информация о контактном лице заявителя либо заявителей*(5)

 _______________________________________________________________________

 (Ф.И.О., данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,

               должность, телефон, факс, электронный адрес)

      Уведомление  может  быть  представлено  в   антимонопольный  орган

 представителем  заявителя,   имеющим  в   соответствии   с  гражданским

 законодательством, надлежащим образом оформленные полномочия.

      XI. Адрес,  по которому  антимонопольный  орган  может  направлять

 сообщения по результатам рассмотрения данного уведомления

 _______________________________________________________________________

      XII. Документы  и  сведения  по  данной  форме  представляются  на

 последнюю отчетную дату,  предшествующую подаче  уведомления. Документы

 представляются  в  надлежащих   образом  заверенных   копиях.  Сведения

 представляются   в  прошитом  виде,   заверенные  печатью  и   подписью

 руководителя заявителя.

      Приложения:

      1. Копия соглашения в письменной форме со всеми приложениями.

      2. Сведения  об основных видах  деятельности и доходах от основных

 видов деятельности финансовых организаций, достигших соглашения.

      3. Доверенность или иное  письменное доказательство  полномочий по

 представлению уведомления.

 ______________________     ________________  _____________________

       (должность)              (подпись)           (Ф.И.О.)

                   М.П.

_____________________________

*(1) В случае, если соглашение действует на территории, подведомственной одному территориальному органу ФАС России, уведомление подается в соответствующий территориальный орган ФАС России, в остальных случаях - в ФАС России.

*(2) Если участником соглашения является федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, указываются реквизиты нормативного правового акта, утвердившего положение об этом органе.

*(3) Если участником соглашения является федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

*(4) В случае непредставления заявителем информации об иных участниках соглашения необходимо указать на отсутствие в распоряжении заявителя такой информации с указанием причин ее отсутствия.

*(5) Информация о контактном лице заявителей подается в случае представления финансовыми организациями совместного уведомления о соглашении (по доверенности).