Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
по исполнению Федеральной
службой по финансовым рынкам
государственной функции по
лицензированию деятельности
инвестиционных фондов, деятельности
по управлению инвестиционными
фондами, паевыми инвестиционными
фондами и негосударственными
пенсионными фондами, деятельности
специализированных депозитариев
инвестиционных фондов, паевых
инвестиционных фондов и
негосударственных пенсионных
фондов, а также деятельности по
пенсионному обеспечению и
пенсионному страхованию

Форма заявления о предоставлении лицензии

                                                       Федеральная служба

                                                     по финансовым рынкам

 Исх. N______________

 от "__"_____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

 ________________________________________________________________________

        (полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

 ________________________________________________________________________

   (сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если

                                 имеется)

 ________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма соискателя лицензии) (место нахождения

                           соискателя лицензии)

 ________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,

  дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о

   создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего

     факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа,

 регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля

  2002 года), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего

                            юридическое лицо)

 ________________________________________________________________________

   (идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии, код

          причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

 ________________________________________________________________________

 (сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии

  без доверенности (фамилия, имя, отчество в соответствии с документом,

  удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на

 иностранном языке, на русском языке, дата и место рождения, гражданство

     (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование

    документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование

  органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения

        срока действия документа, а также наименование должности);

 ________________________________________________________________________

    (сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя,

 отчество, дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего

   личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный

      документ)) - заполняется соискателем лицензии на осуществление

     деятельности негосударственного пенсионного фонда по пенсионному

                  обеспечению и пенсионному страхованию)

 ________________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

                намерен осуществлять соискатель лицензии)

 ________________________________________________________________________

    (адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

 телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в

      сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))

 просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

 ________________________________________________________________________

       (указывается наименование вида деятельности, который намерен

                    осуществлять соискатель лицензии)

 Приложение:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

 Наименование  должности

 лица,   осуществляющего

 функции    единоличного

 исполнительного органа,

 или        председателя

 коллегиального

 исполнительного  органа

 соискателя лицензии         Личная подпись        Расшифровка подписи

 М.П.