+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и наименование организации |
+-----+--------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 1.1 |Организационно-правовая форма | |
+-----+--------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 1.2 |Полное наименование организации | |
+-----+--------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 1.3 |Сокращенное наименование организации | |
+-----+--------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| 2 |Регистрационные данные некоммерческой организации |
+-----+------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| 2.1 |Основной государственный |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |регистрационный номер (ОГРН) || | | | | | | | | | | | | | |
| | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| 2.2 |Индивидуальный номер |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика (ИНН) || | | | | | | | | | | |
| | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| 3 |Адрес (место нахождения) исполнительного органа |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3.1 | ___________________________________________________________________________________________________ |
| | (наименование органа) |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3.2 |Адрес в Российской Федерации |
| +-------+-----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+---------------------------------------+
| | 3.2.1 |Почтовый индекс | | | | | | | |
| +-------+-----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+---------------------------------------+
| | 3.2.2 |Субъект Российской Федерации | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 3.2.3 |Район | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 3.2.4 |Город | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 3.2.5 |Населенный пункт | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 3.2.6 |Улица (проспект, переулок и др.) | |
| +-------+-----------------------------------+-----+----------------------+----------------------------+
| | 3.2.7 |Номер дома (владение) |3.2.8 Корпус (строение) |3.2.9 Квартира (офис) |
+-----+-------+-----------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| 3.3 |Контактный телефон: |
+-----+----------+--+--+--+--+--+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------+--+--+--+--+--+--+--+---+
| |3.3.1 Код +--+--+--+--+--+ 3.3.2 Телефон +--+--+--+--+--+--+--+3.3.3 Факс +--+--+--+--+--+--+--+ |
| | +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
+-----+----------+--+--+--+--+--+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------+--+--+--+--+--+--+--+---+
|3.4. |Адрес сайта в сети Интернет:____________________________________________________________ |
| |Электронная почта:______________________________________________________________________ |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4 |Сведения о руководителе исполнительного органа некоммерческой организации |
+-----+---------------------------------+---------------------------------+---------------------------------+
| 4.1 | | | |
| +---------------------------------+---------------------------------+---------------------------------+
| |4.1.1 Фамилия |4.1.2 Имя |4.1.3 Отчество |
| +---------------------------------+-----+---------------------------+---------------------------------+
| |4.1.4 Индивидуальный номер |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика (ИНН) || | | | | | | | | | | |
| | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----+---------------------------------------+-----------+-------------------------------------------------+
| 4.2 |4.2.1 Вид документа, удостоверяющего личность | |
+-----+-------------------------+-------------------------+---+---------------------------------------------+
| |4.2.2 Серия |4.2.3 Номер |4.2.4 Дата выдачи |
| +-------------------------+-----------------------------+---------------------------------------------+
| |4.2.5 Кем выдан |
| +------------------------+-+-+-+-+-+-+-+--------------------------------------------------------------+
| |4.2.6 Код подразделения | | | |-| | | | |
+-----+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+--------------------------------------------------------------+
| 4.3 |Адрес места жительства в Российской Федерации |
+-----+-------+-----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+---------------------------------------+
| | 4.3.1 |Почтовый индекс | | | | | | | |
| +-------+-----------------------------------------+-+-+-+-+-+-+---------------------------------------+
| | 4.3.2 |Субъект Российской Федерации | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 4.3.3 |Район | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 4.3.4 |Город | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 4.3.5 |Населенный пункт | |
| +-------+-----------------------------------------+---------------------------------------------------+
| | 4.3.6 |Улица (проспект, переулок и др.) | |
| +-------+------------------------------+----------+-------------------+-------------------------------+
| | 4.3.7 |Номер дома (владение) |3.2.8 Корпус (строение) |3.2.9 Квартира (офис) |
+-----+-------+------------------------------+------------------------------+-------------------------------+
| 4.4 |Контактный телефон: |
| +----------+--+--+--+--+--+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------+--+--+--+--+--+--+--+---+
| |4.4.1 Код +--+--+--+--+--+ 4.4.2 Телефон +--+--+--+--+--+--+--+4.4.3 Факс +--+--+--+--+--+--+--+ |
| | +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+ |
+-----+----------+--+--+--+--+--+-----------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------+--+--+--+--+--+--+--+---+
| 5 |Количество членов организации |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 |Юридических лиц _______________________________ (перечень и сведения указываются в приложении) |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2 |Индивидуальных предпринимателей _______________ (перечень и сведения указываются в приложении) |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6 |Сведения о размере взносов в компенсационный фонд, а также страховой суммы, указанные в учредительных|
| |документах |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 |Компенсационный фонд составляет _________________ рублей. |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.2 |Размер страховой суммы составляет _________________ рублей. |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7 |Заявляемая сфера деятельности (перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность|
| |объектов капитального строительства, указывается в приложении к настоящему заявлению в зависимости от|
| |заявленной сферы деятельности, каждый лист приложения заверяется подписью руководителя|
| |исполнительного органа организации) |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | +---+ |
| 7.1 | | | инженерные изыскания |
| | +---+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | +---+ |
| 7.2 | | | подготовка проектной документации |
| | +---+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | +---+ |
| 7.3 | | | осуществление строительства, реконструкции, капитального ремонта |
| | +---+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Приложения: 1) опись документов на _____ л.;
2) документы согласно описи на _____ л.;
3) сведения в государственный реестр саморегулируемых организаций и перечень членов
организации на электронном носителе на _______ ______.;
4) перечень видов работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального
строительства, в зависимости от заявленной сферы деятельности на _____ л.
___________________________________
(Должность руководителя
___________________________________ _______________ _________________________
исполнительного органа организации) (подпись) (Расшифровка подписи)
"____"___________________20____г. МП
Приложение N 4.1
к заявлению о включении
организации в государственный
реестр саморегулируемых
организаций (представляется на
бумажном и электронном носителе)
Сведения
в государственный реестр саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания
N реестр. записи |
Дата включения в реестр сведений о СРО |
Полное и сокращенное (если имеется) наименование СРО и ее организационно-правовая форма |
Почтовый адрес (место нахождения) исполнительного органа СРО (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса) |
Регистрационный номер записи о внесении сведений о СРО в реестр |
Дата принятия и номер решения уполномоченного органа о внесении (исключении) сведений о СРО в реестр, а также основания исключения сведений о СРО из реестра |
Перечень членов СРО с указанием вида осуществляемой ими предпринимательской или профессиональной деятельности, других установленных сведений |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о принятых стандартах и правилах СРО (наименование, дата принятия и сведения об органе управления, утвердившем данные акты) |
Сведения о форме, количественном и персональном составе органа (органов) управления СРО коллегиальном и единоличном) |
Размер взносов членов организации в компенсационный фонд СРО, а также размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена СРО |
Сфера деятельности саморегулируемой организации и перечень видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства |
Сведения о членах, прекративших свое членство в СРО (основания прекращения членства) |
Иные сведения, внесение которых в реестр предусмотрено федеральными законами |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
Примечание: 1. Заглавие - в зависимости от сферы деятельности организации (выполнение инженерных изысканий, подготовка проектной документации, осуществление строительства).
2. Пункт 7 представляется отдельным приложением.
3. Пункты 1, 2, 5, 6, 12 не заполняются.
___________________________________
(Должность руководителя
___________________________________ _______________ _________________________
исполнительного органа организации) (подпись) (Расшифровка подписи)
"____"___________________20____г. МП