Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук, Федеральное медико-биологическое агентство, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации (далее - Заявитель) |
Сроки представления: первый квартал 2009 года |
Наименование Заявителя______________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя_______________________________________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя_________________________________________________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя)______________________________________________________
Ф.И.О. руководителя получателя______________________________________________________________________
ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя___________________________________________________________
N п/п |
Наименование оборудования и расходных материалов |
Количество оборудования (единицы) и расходных материалов (количество наборов) |
Число детей, родившихся за прошедший год (тыс. чел.) |
Число новорожденных, обследованных за прошедший год (тыс. чел.) |
Ожидаемое число новорожденных (тыс. чел.) |
Переходящий остаток количества наборов расходных материалов с прошедшего года |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1 |
Наборы реагентов для определения 17-гидрокси - прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика адреногенитального синдрома) |
|
|
|
|
|
2 |
Наборы реагентов для определения галактозы в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика галактоземии) |
|
|
|
|
|
3 |
Наборы реагентов для определения иммунореактивного трипсина в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика муковисцидоза) |
|
|
|
|
|
4 |
Многофункциональная автоматизированная комплектная лаборатория (многофункциональный анализатор - для измерений флюоресценции, адсорбции, флюоресценции с разрешением во времени) |
|
|
|
|
|
5 |
Комплект устройств, обеспечивающих подготовительный этап постановки методик массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания |
|
|
|
|
|
6 |
Тандемный масс-спектрометр в комплекте с наборами реагентов для подтверждающей диагностики наследственных заболеваний |
|
|
|
|
|
7 |
Комплекс оборудования и расходных материалов для молекулярно-генетического анализа наследственных заболеваний |
|
|
|
|
|
8 |
Прибор система для подтверждения диагноза муковисцидоза у новорожденных и детей раннего возраста |
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 отмечать словами "нет потребности"
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа новорожденных,
3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект Российской Федерации, где проводится обследование новорожденных данного субъекта Российской Федерации, графы 4, 5, 6, пункты 1, 2, 3, заполняются в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя_____________________ _____________________ Дата ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.) Тел.___________________________
Факс____________________________
Исполнитель _____________________ _____________________ E-mail__________________________
(подпись) (Ф.И.О.)