- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 марта 2009 г. N 133н "Об организации работы по рассмотрению Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявок на поставку в 2009 году диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также оборудования и расходных материалов для неонатального и аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения"
- Приложение N 8. Заявка на поставку в 2009 г. оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
Приложение N 8. Заявка на поставку в 2009 г. оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения
|
Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации (далее - Заявитель) |
Сроки представления: первый квартал 2009 года |
Наименование Заявителя_____________________________________________________________________________
Ф. И. О. руководителя Заявителя____________________________________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя________________________________________________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя)_____________________________________________________
Ф. И. О. руководителя получателя___________________________________________________________________
ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя__________________________________________________________
|
N п/п |
Наименование оборудования |
Количество оборудования (шт.), всего |
В т.ч. родильному дому, (отделению), перинатальному центру |
В т ч. детской поликлинике |
В т.ч. центрам реабилитации слуха |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Прибор для регистрации вызванной отоакустической эмиссии |
|
|
|
|
|
2 |
Прибор - система регистрации вызванных слуховых потенциалов мозга, комбинированная, с модулем регистрации отоакустической эмиссии |
|
|
|
|
|
3 |
Импедансный аудиометр |
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц оборудования по графам 4, 5, 6.
3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя_____________________ _____________________ Дата ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.) Тел.___________________________
М.П. Факс____________________________
Исполнитель _____________________ _____________________ E-mail__________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Открыть документ в системе ГАРАНТ