Приложение N 3. Заявка на поставку в 2009 г. антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации (далее - Заявитель)

Сроки представления:

первый квартал 2009 года

Наименование Заявителя

Ф.И.О. руководителя Заявителя

Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя

Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя)

Ф.И.О. руководителя получателя

ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail получателя

Ответственное лицо получателя

N п/п

Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

наименование антиретровирусных препаратов

единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка)

заказываемое количество на 2009 год на 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов)

потребность на 2009 год (на 12 месяцев)

сокращенное наименование

международное непатентованное наименование

для лечения больных ВИЧ-инфекцией

для профилактики передачи ВИЧ инфекции

продолжающих лечение

начинающих лечение в 2009

1

ABC

Абакавир

таблетки 300 мг

2

ABC

Абакавир

раствор для приема внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 мл

3

ABC/ZDV/ЗTC

Абакавир+ Зидовудин+ Ламивудин

таблетки 300 мг + 300 мг + 150 мг

4

АВС/ЗТС

Абакавир+Ламивудин

таблетки 600 мг + 300 мг

5

ATV

Атазанавир

капсулы 200 мг

6

ATV

Атазанавир

капсулы 150 мг

7

DRV

Дарунавир

таблетки 300 мг

8

ddl

Диданозин

капсулы 250 мг

9

ddl

Диданозин

капсулы 400 мг

10

ddl

Диданозин

порошок для приготовления раствора для приема внутрь (для детей), флаконы 2,0 г

11

ddl

Диданозин

таблетки 100 мг

12

ZDV

Зидовудин

раствор для инфузий (концентрированный) 10 мг/мл, флакон 20 мл

13

ZDV

Зидовудин

капсулы 100 мг

14

ZDV

Зидовудин

таблетки 300 мг

15

ZDV

Зидовудин

раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл, флаконы 200 мл

16

ZDV/ЗTC

Ламивудин+Зидовудин

таблетки 150 мг + 300 мг

17

IDV

Индинавир

капсулы 400 мг

18

ЗTC

Ламивудин

таблетки 150 мг

19

ЗTC

Ламивудин

раствор для приема внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 мл

20

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир

таблетки 200 мг + 50 мг

21

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир

раствор для приема внутрь 80 мг + 20 мг/мл, флаконы 60 мл

22

NVP

Невирапин

таблетки 200 мг

23

NVP

Невирапин

суспензия для приема внутрь 50 мг/5 мл, флакон 240 мл

24

NFV

Нелфинавир

таблетки 250 мг

25

NFV

Нелфинавир

порошок для приема внутрь 50 мг/г, флаконы 144,0 г

26

RAL

Ралтегравир

таблетки 400 мг

27

RTV

Ритонавир

капсулы 100 мг

28

SQV

Саквинавир

таблетки 500 мг

29

D4T

Ставудин

капсулы 30 мг

30

D4T

Ставудин

капсулы 40 мг

31

D4T

Ставудин

порошок для приготовления раствора для приема внутрь с концентрацией 1 мг/мл, флаконы 260 мл

32

fAPV

Фосампренавир

таблетки 700 мг

33

fAPV

Фосампренавир

суспензия для приема внутрь 50 мг/мл флаконы 225 мл

34

Ф-АЗТ

Фосфазид

таблетки 200 мг

35

T20

Энфувиртид

лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 90 мг/мл, флаконы

36

ETV

Этравирин

таблетки 100 мг

37

EFV

Эфавиренз

таблетки 200 мг

38

EFV

Эфавиренз

таблетки 600 мг

N п/п

Сведения о планируемом количестве лиц, получающих противовирусные препараты в 2009 году

Детей моложе 7 лет

Детей 7-17 лет

Женщин старше 17 лет

Мужчин старше 17 лет

Всего

1

Количество пациентов, продолжающих лечение в 2009 году

2

из них во время беременности

3

Количество пациентов, начинающих лечение в 2009 году

4

из них во время беременности

5

Количество беременных и рожениц, получающих химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ

6

Количество новорожденных, получающих химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ

7

Количество лиц, получающих постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ

8

Всего будет получать антиретровирусные препараты в 2009 году