Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С
Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации (далее - Заявитель) |
Сроки представления: первый квартал 2009 года |
Наименование Заявителя |
|
|
Ф.И.О. руководителя Заявителя |
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя |
|
|
Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя) |
|
|
Ф.И.О. руководителя Получателя |
|
|
ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail Получателя |
|
|
Ответственное лицо получателя |
|
|
N п/п |
Диагностические средства, применяемые в целях выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С |
||
наименование диагностических средств |
заказываемое количество определений |
наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе) |
|
1 |
Диагностикум по гепатиту В: Иммуноферментные тест-системы для выявления Hbs-антигена |
|
|
2 |
Диагностикум по гепатиту В: Иммуноферментные тест-системы для подтверждения содержания HBs-антигена |
|
|
|
|
||
3 |
Диагностикум по гепатиту В: Тест-системы для выявления ДНК вируса гепатита В методом ПЦР |
|
|
|
|
||
|
|
||
4 |
Диагностикум по гепатиту В: Тест-системы для выявления количества ДНК вируса гепатита В методом ПЦР |
|
|
|
|
||
|
|
||
5 |
Диагностикум по гепатиту С: Иммуноферментные тест-системы для выявления суммарных антител к вирусу гепатита С |
|
|
6 |
Диагностикум по гепатиту С: Иммуноферментные тест-системы для подтверждения наличия антител к антигену вирусу гепатита С методом иммунного блота |
|
|
7 |
Диагностикум по гепатиту С: Тест-система для выявления РНК вируса гепатита С методом ПЦР |
|
|
|
|
||
8 |
Диагностикум по гепатиту С: Тест-система для выявления концентрации РНК вируса гепатита С методом ПЦР |
|
|
|
|
||
|
|
Руководитель Заявителя_____________________ _____________________ Дата ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Тел.___________________________
Исполнитель _____________________ _____________________ Факс____________________________
(подпись) (Ф.И.О.) E-mail__________________________