Приложение N 6. Акт - предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Административному регламенту

                      Бланк

       Федеральной службы по экологическому,

        технологическому и атомному надзору

       (территориального органа Федеральной

     службы по экологическому, технологическому

                и атомному надзору)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                            АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

       проверки соблюдения требований промышленной безопасности

                                N___

           "___" _______________ 20__ г. "_______"

                 дата и время составления акта

    ________________________________________________________________

                               место составления

     На   основании   распоряжения  (приказа)  Федеральной    службы   по

экологическому,   технологическому  и  атомному надзору (территориального

органа Ростехнадзора) от ______________ 20_____ г. N______________________

"О проведении плановой (внеплановой)  комплексной (целевой,  оперативной)

проверки соблюдения требований промышленной безопасности"

в период с"___" ____________ по "____" 20____ г.

           (дата и время проведения проверки)

должностными    лицами   Федеральной    службы     по     экологическому,

технологическому    и   атомному   надзору    (территориального    органа

Ростехнадзора) в составе:

1)	Фамилия, имя, отчество	Должность	Ответственный за проведение проерки
2)	Фамилия, имя, отчество	должность
3)

     с участием:

1)	Фамилия, имя, отчество	Должность
2)	Фамилия, имя, отчество	Должность
3)

в присутствии: __________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество, должность представителя

                                 юридического лица

______________________________________________________ проведена плановая

     или фамилия, имя, отчество индивидуального

                    предпринимателя

(внеплановая)   комплексная  (целевая,  оперативная)  проверка соблюдения

требований промышленной безопасности ____________________________________

                                       полное наименование юридического

                                        лица или фамилия, имя, отчество

                                      физического лица, место проведения

                                                 мероприятия

1. Сведения о результатах  плановой (внеплановой)  комплексной  (целевой,

оперативной) проверки соблюдения

_________________________________________________________________________

        полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                        отчество физического лица

_________________________________________________________________________

требований   промышленной  безопасности  (констатация  фактов  соблюдения

требований  промышленной  безопасности по вопросам программы проверки) , в

том числе о выявленных и устранённых в ходе проверки нарушениях, о лицах,

на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. В ходе проверки выявлены следующие  нарушения требований  промышленной

безопасности:

N п/п	Конкретное описание (существо) выявленного нарушения	Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены)	Срок устранения нарушения
1	2	3	4

На основании статьи 16 Федерального  закона "О промышленной  безопасности

опасных  производственных  объектов"  от 21  июля  1997 года N 116-ФЗ и в

соответствии  с  пунктом  6.6.   Положения  о   Федеральной   службе   по

экологическому,   технологическому  и  атомному  надзору,   утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30.07.2004 N 401,

руководителю  (представителю)  юридического лица (фирменное наименование,

место нахождения (адрес) , индивидуальному  предпринимателю (фамилия, имя,

отчество   (последнее  -  при   наличии) ,  сведения   о   государственной

регистрации  и  зарегистрировавшем   органе,   адрес  места  жительства) ,

предписывается  устранить  вышеуказанные  нарушения  в установленные  для

этого сроки.

3. К акту-предписанию прилагаются  документы,  составленные при  проверке

(протоколы,  заключения  по  проведенным  исследованиям  (испытаниям)   и

экспертизам,  объяснения  должностных   лиц,   работников,   на   которых

возлагается ответственность  за нарушения обязательных требований, другие

документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)

N п/п	Наименование приложения

Акт-предписание от ___ _____________ 20___ г. N ______ составлен на _____

страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица) , проводивших проверку:

___________________________________________          ____________________

                  (ФИО)                                   (подпись)

                  (ФИО)                                   (подпись)

___________________________________________          ____________________

Подписи лиц, участвующих в проверке:

                  (ФИО)                                   (подпись)

___________________________________________          ____________________

                  (ФИО)                                   (подпись)

___________________________________________          ____________________

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

                  (ФИО)                                   (подпись)

___________________________________________          ____________________

                  (ФИО)                                   (подпись)

___________________________________________          ____________________

С  актом-предписанием  ознакомлен, экземпляр акта-предписания N 1 на руки

получен.

Руководитель   (представитель)    юридического  лица  или  индивидуальный

предприниматель _______________  ____________________  __________________

                     (ФИО)             подпись                дата

От   ознакомления   с   актом-предписанием  Руководитель  (представитель)

юридического лица или индивидуального предпринимателя отказался

__________________          ______________________          _____________

       ФИО                        подпись                       дата

должностного лица