Приложение N 1

Форма РФЛ1

__________________________________________________        В налоговый орган _________________________________

          (полное наименование органа,                                       (наименование налогового органа)

               осуществившего

__________________________________________________        ___________________________________________________

        регистрацию физического лица                                   (почтовый индекс, адрес)

           по месту жительства)

      /--------------------------------------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                             \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

______________________________________________

              (адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет по месту жительства

1.1. Фамилия ________________________________________________________________________________________________

1.2. Имя ____________________________________________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________________

          /--\      /--\

1.4. Пол: |  | муж. |  | жен.   (нужное отметить знаком "V")

          \--/      \--/

1.5. Дата рождения __________________________________________________________________________________________

                                              (число, месяц, год)

1.6. Место рождения _________________________________________________________________________________________

                        (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.7.1. Вид документа ________________________________________________________________________________________

1.7.2. Серия _____________________________ 1.7.3. Номер _____________________________________________________

1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ __________________________________________

________________________________________________ 1.7.5. Дата выдачи _________________________________________

2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

2.1. Адрес места жительства:

а) республика (край, область, округ) ________________________________________________________________________

б)район _____________________________________________________________________________________________________

в) город ____________________________________________________________________________________________________

г) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                      (село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок ________________________________________________________________________________

е) дом ______________________ ж) корпус (строение) ____________________ з) квартира _________________________

2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет по указанному месту жительства _______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

                                             (число, месяц, год)

2.2. Адрес предыдущего места жительства:

а) республика (край, область, округ) ________________________________________________________________________

б)район _____________________________________________________________________________________________________

в) город ____________________________________________________________________________________________________

г) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                 (село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок ________________________________________________________________________________

е) дом ______________________ ж) корпус (строение) ____________________ з) квартира _________________________

2.2.1. Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства _____________________________________________

                                                                            (число, месяц, год)

______________________ _________________________________________________________________ ____________________

   Должностное лицо    (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)          Дата

                                                    М.П.