Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления

Бланк организации соискателя лицензии (лицензиата)

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориальный орган Ростехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

     Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N _____

от _____________) на осуществление ______________________________________

                           (наименование лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

     в области взрывчатых материалов с указанием критериев отнесения

               деятельности к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель _______________________________________________________________

              (для юридического лица - полное и (в случае если имеется)

            сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

                  и организационно-правовая форма юридического лица)

Реквизиты _______________________________________________________________

            (для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и

        названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон ____________________________ Факс _______________________________

Данные о регистрации ____________________________________________________

                 (государственный регистрационный номер записи о создании

               юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

                      внесения сведений о юридическом лице в Единый

                         государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе          ____________________________

                                             Достоверность представленных

                                             документов гарантирую.

                                             Приложение:

                                             документы по прилагаемой

                                             описи на ____ листах.

                                             "__" _____________ 20__ г.

                                             ____________________________

                                                       (подпись)

                                             ____________________________

                                                 (должность и Ф.И.О.

                                               руководителя организации)