Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Регламенту (пп. 23, 47, 49)

"__" __________ 20__ г.                      Начальнику лицензирующего

N _________                                     органа ФСБ России

                                           ______________________________

                                           (указать почтовый адрес Центра

                                             или территориального органа

                                                     безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

_________________________________________________________________________

    (полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица

               или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

      (наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные документа,

            удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

          (предоставить лицензию, продлить срок действия лицензии и др.)

на ______________________________________________________________________

                             (указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                                  (индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

Телефон (факс) с указанием кода города __________________________________

_________________________________________________________________________

   (ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом

                               органе)

_________________________________________________________________________

    (ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

  о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

_________________________________________________________________________

 для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

_________________________________________________________________________

   сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

_________________________________________________________________________

       реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального

                              предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ______________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)  _______________________________________

                                     (наименование должности, подпись,

                                            инициалы, фамилия)