Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 5
к Регламенту (п. 46)

                                                             Экз. N ____

ФЕДЕРАЛЬНАЯ   СЛУЖБА    БЕЗОПАСНОСТИ     Руководителю     ______________

       РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ                               (наименование

         ------------------              _______________________________

_____________________________________    организации, инициалы, фамилия)

(наименование лицензирующего органа)

      ЧЧ.ММ.ГГГГ    N 0/00/000           _______________________________

--------------------  --------------     (почтовый   адрес  организации)

                              Уведомление

                  об отказе в предоставлении лицензии

    Уведомляем, что ____________________________________ принято решение

                    (наименование лицензирующего органа)

от ___ ___________ 20___ г.  N _____ об отказе в предоставлении лицензии

________________________________________________________________________

(указывается полное  наименование юридического  лица либо фамилия, имя и

________________________________________________________________________

(в случае, если имеется)  отчество  индивидуального предпринимателя)  на

осуществление лицензируемой деятельности.

    Причины отказа: ____________________________________________________

                    (указываются причины отказа, в  том числе  реквизиты

________________________________________________________________________

акта проверки  возможности выполнения соискателем лицензии  лицензионных

________________________________________________________________________

требований  и  условий, если  причиной отказа является невозможность  их

___________

выполнения).

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа          _________        ___________________

                                    (подпись)        (инициалы, фамилия)