Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 3
к Регламенту (пп. 25, 49, 50)

"____" ___________ 20__ г.              Начальнику    __________________

                                                         (наименование

N ________________                      ________________________________

                                        лицензирующего органа, инициалы,

                                        ______________

                                        фамилия)

                                        ________________________________

                                        (почтовый  адрес  лицензирующего

                                        ________________________________

                                        органа)

                               Заявление

о  предоставлении (продлении срока  действия, переоформлении  документа,

                   подтверждающего наличие) лицензии

________________________________________________________________________

(полное,  фирменное и  сокращенное наименование  юридического лица,  его

организационно-правовая    форма    или     Ф.И.О.       индивидуального

предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________

  (должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего

                 личность индивидуального предпринимателя)

просит _________________________________________________________________

       (предоставить   лицензию,   дубликат,   переоформить    документ,

            подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на _____________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности*)

Местонахождение заявителя ______________________________________________

                                 (индекс, юридический адрес**)

________________________________________________________________________

                    (индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города _________________________________

________________________________________________________________________

(ИНН  и данные  документа о  постановке  соискателя  лицензии на учет  в

________________________________________________________________________

налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт  внесения

________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр  юридических

________________________________________________________________________

лиц, - для  юридического лица и данные  документа, подтверждающего  факт

________________________________________________________________________

внесения   сведений   об   индивидуальном   предпринимателе   в   Единый

________________________________________________________________________

государственный     реестр    индивидуальных    предпринимателей, -  для

                    индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен _____________________

Должность руководителя

юридического      лица

(индивидуальный предприниматель) _______________________________________

                                 (должность, подпись, инициалы, фамилия)

______________________________

* При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.