Приложение N 4. Уведомление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 4
к Регламенту (пп. 45, 56)

                                                             Экз. N ____

                                                             Экз. N ____

ФЕДЕРАЛЬНАЯ   СЛУЖБА    БЕЗОПАСНОСТИ     Руководителю     ______________

       РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ                               (наименование

            ------------                ________________________________

______________________________________   организации, инициалы, фамилия)

(наименование лицензирующего органа)

      ЧЧ.ММ.ГГГГ    N 0/00/000          ________________________________

-------------------  ---------------    (почтовый   адрес  организации)

                              Уведомление

о предоставлении  (продлении срока  действия, переоформлении  документа,

                   подтверждающего наличие) лицензии

    Уведомляем  Вас  о   том,  что  принято   решение  о  предоставлении

(продлении  срока действия,  переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие)  лицензии  ____________________________  ______________________

                    (наименование   организации)  (количество  лицензий)

Федеральной  службы безопасности Российской Федерации на следующие  виды

деятельности ___________________________________________________________

             (указать виды деятельности).

    В   соответствии  с  установленным  нормативными  правовыми   актами

Российской  Федерации порядком просим внести государственную пошлину  за

предоставление  лицензии  в  размере ___________________________________

                                     (сумма за  предоставление  лицензий

_______________________________ рублей, из расчета  по _________________

указывается цифрами и прописью)                        (указать  цифрами

________________________ рублей за каждую лицензию.

сумму за одну лицензию)

    Оплата  производится  ______________________________________________

                          (Далее   указываются  реквизиты  для  внесения

___________________________________________________

государственной пошлины за предоставление лицензии).

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа        _________       ____________________

                                  (подпись)        (инициалы, фамилия)