Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приложение

 

Рекомендуемый образец

 

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

 

     1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

 наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

  15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

                                   лет)

__________________________________________________________ года рождения,

 (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

                 возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

     а) о том, что профилактическая прививка - это  введение  в  организм

человека  медицинского  иммунобиологического   препарата   для   создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

     б) о необходимости проведения профилактической  прививки,  возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

     в) о медицинской помощи при  проведении  профилактических  прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости  -  медицинское

обследование),  который  входит  в  Программу  государственных   гарантий

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи  и

предоставляется   в   государственных   и    муниципальных    учреждениях

здравоохранения бесплатно;

     г) о выполнении предписаний медицинских работников.

     2. Я  проинформирован(а) о том,  что  в  соответствии  с  пунктом  2

статьи 5 Федерального закона  от  17  сентября  1998  г.  N   157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических

прививок влечет:

     запрет для граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в

соответствии   с   международными   медико-санитарными   правилами   либо

международными  договорами  Российской   Федерации   требует   конкретных

профилактических прививок;

     временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных  заболеваний  или

при угрозе возникновения эпидемий;

     отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан  от  работ,

выполнение которых связано с  высоким  риском  заболевания  инфекционными

болезнями (постановление Правительства Российской Федерации  от  15  июля

1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким   риском   заболевания   инфекционными   болезнями   и    требует

обязательного проведения профилактических прививок"*(2)).

     Я имел(а)  возможность задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы

получил исчерпывающие ответы.

     Получив    полную    информацию    о    необходимости     проведения

профилактической прививки ______________________________________________,

                                       (название прививки)

возможных   прививочных   реакциях   и   поствакцинальных    осложнениях,

последствиях отказа  от нее,  я подтверждаю,  что мне  понятен смысл всех

терминов, и:

     добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

_________________________________________________________________________

                           (название прививки)

             (добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

                           (название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного

                    наркоманией в возрасте до 16 лет)

 

     Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

 наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

  15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

                                   лет)

     Дата ___________________      ______________________

                                         (подпись)

     Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических  прививок  несовершеннолетнему,  и  дал  ответы  на  все

вопросы.

     Врач ________________________ ___________       Дата _______________

          (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

 

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.