Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

 

Рекомендуемый образец

 

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

 

     1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
 наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
  15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
                                   лет)
__________________________________________________________ года рождения,
 (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
                 возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
     а) о том, что профилактическая прививка - это  введение  в  организм
человека  медицинского  иммунобиологического   препарата   для   создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
     б) о необходимости проведения профилактической  прививки,  возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
     в) о медицинской помощи при  проведении  профилактических  прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости  -  медицинское
обследование),  который  входит  в  Программу  государственных   гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи  и
предоставляется   в   государственных   и    муниципальных    учреждениях
здравоохранения бесплатно;
     г) о выполнении предписаний медицинских работников.
     2. Я  проинформирован(а) о том,  что  в  соответствии  с  пунктом  2
статьи 5 Федерального закона  от  17  сентября  1998  г.  N   157-ФЗ  "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
     запрет для граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в
соответствии   с   международными   медико-санитарными   правилами   либо
международными  договорами  Российской   Федерации   требует   конкретных
профилактических прививок;
     временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных  заболеваний  или
при угрозе возникновения эпидемий;
     отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан  от  работ,
выполнение которых связано с  высоким  риском  заболевания  инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации  от  15  июля
1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким   риском   заболевания   инфекционными   болезнями   и    требует
обязательного проведения профилактических прививок"*(2)).
     Я имел(а)  возможность задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы
получил исчерпывающие ответы.
     Получив    полную    информацию    о    необходимости     проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
                                       (название прививки)
возможных   прививочных   реакциях   и   поствакцинальных    осложнениях,
последствиях отказа  от нее,  я подтверждаю,  что мне  понятен смысл всех
терминов, и:
     добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
                           (название прививки)
             (добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
                           (название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
            (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
                    наркоманией в возрасте до 16 лет)

 

     Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
  несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
 наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
  15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
                                   лет)
     Дата ___________________      ______________________
                                         (подпись)
     Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических  прививок  несовершеннолетнему,  и  дал  ответы  на  все
вопросы.
     Врач ________________________ ___________       Дата _______________
          (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

 

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.