Приложение N 4. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 4 февраля 2010 г. N 19 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 апреля 2009 г. N 76
(с изменениями от 4 февраля 2010 г.)

Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
за__________год

  _______________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

N строк	Наименование показателей	За ____ год
1	Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел.
	в том числе:
1.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:
2.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
2.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
3	Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб.
	в том числе:
3.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 х стр. 2.1), тыс. руб.
3.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 х стр. 2.2), тыс. руб.
4	Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб.*
5	Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс. руб.

______________________________

* указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                      ______________     _____________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                     _______________    ______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.