Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 4 февраля 2010 г. N 19 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 апреля 2009 г. N 76
(с изменениями от 29 мая 2009 г., 4 февраля 2010 г.)

Заявка на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на__________месяц 201___года

  _______________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

N строк	Наименование показателей
1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.
2	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.
2.1	в том числе*(1): - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
2.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
3	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка*(2):
3.1	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
3.2	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
4	Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего
4.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 х стр. 3.1), тыс. руб.
4.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 х стр. 3.2), тыс. руб.
5	Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки)*(3), тыс. руб.
6	Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки)*(4), тыс. руб.
7	Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс. руб.
8.	Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с даты заключения Договора*(5) на текущий год до 1 числа месяца начала предоставления субсидий на финансирование расходов на проведение диспансеризации, тыс. руб.
8.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.
8.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.

______________________________

*(1) заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца;

*(2) утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

*(3) подтверждается банковской выпиской;

*(4) возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей;

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 4 февраля 2010 г. N 19 в примечание (5) настоящего приложения внесены изменения

См. текст примечания в предыдущей редакции

*(5) Договор территориального фонда с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. постановлений Правительства Российской Федерации от 10.03.2009 N 224, от 30.12.2009 N 1114).

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                      ______________     _____________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                     _______________    ______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Справочно указывается на дату представления заявки:

1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел.
1.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2	Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономических экспертиз (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб.
3	Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб. (стр. 3.1 + стр. 3.2)
	в том числе:
3.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб.
3.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.