Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 16 апреля 2009 г. N 76 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма РД-ДС "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"
Приложение N 2. Форма РД-ДС "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"
Информация об изменениях:
Приказом ФФОМС от 4 февраля 2010 г. N 19 в наименование настоящего приложения внесены изменения
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 апреля 2009 г. N 76
(с изменениями от 4 февраля 2010 г.)
Реестр
счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на___________________201__года
коды
Форма РД-ДС по ОКУД ___________
Учреждение-отправитель_________________________________________________________ по ОКПО ___________
наименование учреждения по ОГРН ___________
Вид деятельности_______________________________________________________________ по ОКВЭД___________
Организационно-правовая форма/форма собственности______________________________ по ОКОПФ/ОКФС___________
Учреждение-получатель__________________________________________________________ по ОКПО ___________
наименование учреждения по ОГРН ___________
Периодичность: ежемесячно, 10 числа____________________________________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.)_______________________________________________________ по ОКЕИ ___________
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования
и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения___________________________________
(дата заключения договора и N договора)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований |
Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб. |
|||||||||||||||||
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
детский хирург |
оториноларинголог |
акушер-гинеколог |
детский стоматолог |
ортопед-травматолог |
психиатр (с 3-х лет) |
детский уролог- андролог |
детский эндокринолог |
клинический анализ крови |
клинический анализ мочи |
электрокардиография |
УЗИ |
|||||||||||
|
сердца |
почек |
печени и желчного пузыря |
тазобедренных суставов для детей первого года жизни |
||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _______________________ _______________________
(Ф.И.О)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________ _______________________
(Ф.И.О)