Приложение N 2. Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 апреля 2009 г. N 195н

                                 Сведения

     территориального фонда обязательного медицинского страхования

       о финансировании территориальной программы обязательного

   медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного

                         медицинского страхования

           по состоянию на ____________________ 2009 года

           ______________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Наименование показателей	В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. N 913, тыс. руб.	Утверждено на текущий год согласно бюджетной росписи территориального фонда ОМС, тыс. руб.	Исполнено с начала года на 01 ____ 2009 г., тыс. руб.
1	2	3	4	5
1.	Стоимость территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС		X	X
2.	Расходы на финансирование территориальной программы ОМС	X
3.	Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	X
4.	в том числе нормированный страховой запас территориального фонда ОМС	X

Справочно указываются реквизиты нормативных документов (дата, номер заголовок), на основании которых представлены данные.

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения                  ___________    _________________

                                          (подпись)       (расшифровка

                                                            подписи)

Исполнительный директор

территориального фонда ОМС               ___________    _________________

                                          (подпись)       (расшифровка

                                                            подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС               ___________    _________________

                                          (подпись)       (расшифровка

                                                            подписи)

М.П.

Дата составления _________2009 г.   Исполнитель __________   ____________

                                                  (ФИО)        (телефон)