Приложение 6. Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам РФ вне территории страхования

Приложение 6
к Порядку

                                               АКТ

сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования,

                                по состоянию на 01.  .20___ г.*

Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи								Территориальный фонд ОМС по месту страхования
сальдо на начало года		номер счета, дата	сумма счета, предъявлено ((руб.)	Оплачено (руб.)	Отказано (руб.)	сальдо на конец года		сальдо на начало года		номер счета, дата	сумма счета, предъявлено (руб.)	Оплачено (руб.)	Отказано (руб.)	сальдо на конец года
N и дата счета	Сумма (руб.)					N и дата счета	Сумма (руб.)	N и дата счета	Сумма (руб.)					N и дата счета	Сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Итого:

Исполнительный директор ТФОМС________________ФИО     Исполнительный директор ТФОМС________________ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС______________________ФИО     Главный бухгалтер ТФОМС______________________ФИО

М.П.                                                 М.П.

* Примечания

В графах 1, 2 Акта сверки указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.

В графах 7, 8 указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.

В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.