Приложение 7. Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам РФ вне территории страхования

Приложение 7
к Порядку

                                                       АКТ

          о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС

(наименование субъекта Российской Федерации) И территориальным фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации)

            за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования

1. Исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер ФИО территориального фонда ОМС (наименование субъекта   Российской

Федерации) с одной стороны и исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер территориального фонда ОМС (наименование

субъекта Российской Федерации) с другой стороны согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам:

	Территориальный фонд ОМС - А, наименование субъекта Российской Федерации					Территориальный фонд ОМС - Б, наименование субъекта Российской Федерации
N п/п	счета, полученные ТФОМС - А* от ТФОМС - Б дата, N	сумма, предъявленная по счетам в гр. 1	отказано в оплате счетов на сумму	сумма, принятая к взаиморасчету с ТФОМС (Б)	N п/п	счета, полученные ТФОМС Б от ТФОМС А, дата, N	сумма, предъявленная по счетам в гр. 5	отказано в оплате счетов на сумму	сумма, принятая к взаиморасчету с ТФОМС (А)
А	1	2	3	4	Б	5	6	7	8
	итого:

______________________________

* ТФОМС А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в проведении взаимозачета.

2. Стороны договорились: погасить задолженности на сумму_____руб.___коп. (сумма прописью)_______взаимозачетом.

Исполнительный директор ТФОМС________________ФИО     Исполнительный директор ТФОМС________________ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС______________________ФИО     Главный бухгалтер ТФОМС______________________ФИО

М.П.                                                 М.П.