Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 8 мая 2009 г. N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования" (утратил силу)
- Приложение. Порядок организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования
- Приложение 4. Акт о причинах дополнительного рассмотрения по счетам, полученным от фонда ОМС
Приложение 4. Акт о причинах дополнительного рассмотрения по счетам, полученным от фонда ОМС
Приложение 4
к Порядку
"Утверждаю"
Исполнительный директор
____________________________
"___"______ 20____года
АКТ
о причинах дополнительного рассмотрения по счетам,
полученным от__________________фонда ОМС
"_____"_____________20___г. N ______
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов
__________, специалист отдела межтерриториальных расчетов____________, на
основании проведенного медико-экономического контроля реестров, счетов,
представленных __________фондом ОМС, составили настоящий Акт о том, что
сумма, не принятая к оплате, составляет:
|
N счета |
Дата счета |
Сумма счета (руб.) |
Сумма, не принятая к оплате по счету (руб.) |
Дата направления извещения о сумме, не принятой к оплате |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций
реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе
межтерриториальных расчетов.
Начальник отдела
межтерриториальных расчетов ФИО
Специалист отдела
межтерриториальных расчетов ФИО