Приложение 5. Акт о суммах, не принятых к оплате по счетам, выставленным фонду ОМС

Приложение 5
к Порядку

                                             "Утверждаю"

                                             Исполнительный директор

                                             ____________________________

                                             "___"______ 20____года

                                  АКТ

               о суммах, не принятым#  к оплате по счетам, 

                   выставленным___________фонду ОМС

"_____"_____________20___г.                                      N ______

     Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных  расчетов

__________, специалист отдела межтерриториальных расчетов____________, на

основании уведомлений, полученных от ________________фонда ОМС, составили

настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:

N счета	Дата счета	Сумма счета (руб.)	Сумма, не принятая к оплате по счету (руб.)	Дата получения извещения о сумме, не принятой к оплате

     Сообщения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных  позиций

реестра по вышеуказанным счетам находятся  в  отделе   межтерриториальных

расчетов.

Начальник отдела

межтерриториальных расчетов                                           ФИО

Специалист отдела

межтерриториальных расчетов                                           ФИО