Приложение 1. Расчетная ведомость по страховым взносам на ОМС неработающего населения в доходы бюджета территориального фонда ОМС

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 мая 2009 г. N 103

Представляет	Сроки представления
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования	Представляется ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                        РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

        по страховым взносам на ОМС неработающего населения

        в доходы бюджета __________________________________

                             территориальный фонд ОМС

                    за ______ квартал 200__ г.

Страхователь

Регистрационный номер

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Численность неработающего населения по состоянию на 1 января 200__г. (чел.)
	тыс. рублей с одним десятичным знаком
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате на 200__год

Наименование показателя	Код стр.	За отчетный квартал	С начала года
1	2	3	4
Остаток задолженности на начало года	100	/
в т.ч. пени и штрафы	101	/
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ГФОМС Всего	110
в т.ч. - за 1 месяц
- за 2 месяц
- за 3 месяц
Начислено пеней и штрафов	120
Поступило страховых взносов на ОМС неработающего населения Всего	130
в т.ч. - за 1 месяц
- за 2 месяц
- за 3 месяц
Поступило пеней и штрафов	140
Остаток задолженности на конец отчетного периода	150	/
в т.ч. пени, штрафы	151	/

Руководитель (заместитель руководителя)

органа исполнительной власти субъекта

Федерации Российской                                _____________

                                                    ФИО (подпись)

Главный бухгалтер                                   _____________

                                                    ФИО (подпись)

М.П.

     "__"__________ 200__ года         Исполнитель ______________

      (дата составления)                            ФИО (подпись)

                                       Телефон __________