Приложение N 1. Форма бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1
к приказу Федеральной миграционной службы
от 26 мая 2009 г. N 123

Форма бланка
свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Лицевая сторона

Угловой штамп территориального органа ФМС России

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

   О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

                                 N ______

 Фамилия ________________________________________________________________

 Имя ____________________________________________________________________

 Отчество _______________________________________________________________

 Число, месяц, год рождения _____________________________________________

 Гражданство ____________________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства ______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Свидетельство выдано на основании решения ______________________________

 ________________________________________________________________________

 от "__" _________ ____ г. о регистрации  ходатайства  о  признании  лица

 вынужденным переселенцем.

 Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его  семьи,  не

 достигших  18-летнего  возраста  (вносятся  в  свидетельство   одного из

 родителей):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства

     Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами

 и несет обязанности, предусмотренные  Законом  Российской   Федерации "О

 вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1.

     Свидетельство действительно со дня принятия территориальным  органом

 ФМС  России  решения  о  регистрации  ходатайства   о     признании лица

 вынужденным переселенцем.

 Подпись владельца свидетельства ________________________________________

Фото

             М.П.

                                     Руководитель территориального органа

                                     ФМС России

                                     __________________________________

                                                  (подпись)

Оборотная сторона

Дата	Содержание записи	Подпись

Описание бланка
свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Бланк свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем размером 145 х 210 мм изготавливается типографским способом и является защищенной полиграфической продукцией с уровнем защиты от подделки "В".

На лицевой стороне бланка свидетельства в левом верхнем углу предусматривается поле для проставления углового штампа территориального органа ФМС России, а посередине верхней части листа в 4 строки пишется: "Свидетельство о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем N ___".

Построчно указываются реквизиты: "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Число, месяц, год рождения", "Гражданство".

Далее следует надпись "Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства" и предусматривается место для внесения соответствующих данных документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан).

Ниже следует строка "Свидетельство выдано на основании решения", далее предусматривается место для указания наименования соответствующего территориального органа ФМС России, принявшего решение о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем, и даты принятия решения, затем следует продолжение строки "о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует надпись "Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей)".

Далее располагается таблица с заголовками граф: "N ___", "Фамилия, имя, отчество", "Дата рождения", "Степень родства" и 8 строк для внесения соответствующих сведений.

Далее следует текст "Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".

Далее следует текст "Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует строка "Подпись владельца свидетельства".

В нижнем левом углу листа бланка свидетельства предусматривается поле размером 30 х 40 мм для фотографии, изготовленной на белой матовой бумаге с правым уголком, а также место для гербовой печати.

В нижнем правом углу бланка свидетельства расположена надпись "Руководитель территориального органа ФМС России" и предусмотрена строка для его подписи.

На оборотной стороне бланка свидетельства приводится таблица, в которую вносятся записи о получении единовременного денежного пособия и иных выплат, направления на проезд и провоз багажа к месту временного поселения, направления на прохождение обязательного медицинского осмотра, направления на проживание в центре временного размещения вынужденных переселенцев.

Таблица включает в себя следующие графы: "Дата", "Содержание записи", "Подпись".