См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Инструкции
Образец
Уголовно-исполнительная инспекция N ______
_______________________________________________________________
(наименование территориального органа ФСИН России)
ЛИЧНОЕ ДЕЛО N ____
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения осужденного)
Осужден: "___" ________ 20__ г. по ст. _______________________ Уголовного
кодекса Российской Федерации к __________________________________________
(вид и срок наказания, испытательного срока,
_________________________________________________________________________
отсрочки отбывания наказания)
_________________________________________________________________________
Ранее судим______________________________________________________________
(дата и наименование статьи Уголовного кодекса Российской Федерации)
Поставлен на учет "___" ____________ 20___ г.
Снят с учета "___" ______________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(основание снятия с учета)
Количество листов в деле_________________________________________________
(прописью)
Сдано в архив "___" _____________ 20__ г.
Начальник
уголовно-исполнительной инспекции _______________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание: размер титульного листа 30 x 20 см.