Приложение N 6. Анкета осужденного

Приложение N 6
к Инструкции

 

Место для

фотографии

 

                                                                  Образец

 

                          АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

 

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество__________________________________

                                   (в случае изменения необходимо указать

_________________________________________________________________________

                 прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт_______________________________________________________________

                            (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                   (дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _____________________________________________________

                        (заграничный паспорт, военный билет и пр.;

_________________________________________________________________________

                        номер, дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

5. Дата и место рождения "___" ____________ 19___ г. ____________________

________________________________________________________________________,

гражданство_____________________________________________________________,

образование, специальность_______________________________________________

6. Место (постоянной, временной) регистрации_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место жительства (пребывания)_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны __________________________________________________

                                 (домашний, мобильный, другие)

9. Сведения о прежних судимостях_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Отношение к воинской обязанности:____________________________________

_________________________________________________________________________

    (годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом

               призывался, в каком состоит на учете)

11. Место учебы__________________________________________________________

                         (наименование учебного заведения)

_________________________________________________________________________

12. Место работы_________________________________________________________

                 (наименование и адрес организации, должность и телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Источник ежемесячного дохода ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

 

14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам____________________

_________________________________________________________________________

 (сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

                              их адреса)

_________________________________________________________________________

15. Наличие водительского удостоверения__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата и место выдачи)

16. Наличие автотранспорта_______________________________________________

                                 (модель, государственный номер)

_________________________________________________________________________

17. Сведения о состоянии здоровья________________________________________

                                   (инвалидность, имеющиеся заболевания,

_________________________________________________________________________

         наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)

18. Семейное положение___________________________________________________

                    (состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги), год рождения

_________________________________________________________________________

                           место жительства)

_________________________________________________________________________

19. Дети_________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Родители (опекуны) __________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного, в том  числе

с соучастниками преступления_____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Другие сведения______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Анкету составил:

________________________   ____________________   _______________________

   (должность, звание)          (подпись)           (фамилия, инициалы)

 

Ознакомлен:

"__" _________ 20__ г.   _____________   ________________________________

                           (подпись)      (фамилия, инициалы осужденного)