Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

                                                     В Федеральную службу

                                                     по ветеринарному и

                                                     фитосанитарному

                                                     надзору

                               Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

  на осуществление деятельности по производству лекарственных средств,

                      предназначенных для животных

Лицензия N________________, выдана_______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

на срок с__________________по___________________

в связи с:

___реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___изменением наименования юридического лица;

___изменением места нахождения юридического лица;

___изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

   юридическим лицом;

___реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Организационно-правовая форма
5.	Юридический адрес
6.	Место нахождения, фактический адрес
7.	Адреса мест осуществления деятельности
8.	Телефон/факс
9.	ОГРН
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________
11.	ИНН
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

в лице___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя)

действующего на основании ________________, просит переоформить документ,

подтверждающий наличие лицензии на производство  лекарственных   средств,

предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам,  указанным

в Приложении к заявлению о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии.

    Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица______________________  ____________________

                                       (подпись)               (Ф.И.О.)

"___"______________20__ г.      М.П.