Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

                                                     В Федеральную службу

                                                     по ветеринарному и

                                                     фитосанитарному

                                                     надзору

                               Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству

         лекарственных средств, предназначенных для животных

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Организационно-правовая форма
5.	Юридический адрес
6.	Место нахождения, фактический адрес
7.	Адреса мест осуществления деятельности
8.	Телефон/факс
9.	ОГРН
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан ___________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________
11.	ИНН
12.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ орган, выдавший документ Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

в лице___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя)

действующего на основании _________________, просит предоставить лицензию

на осуществление деятельности   по  производству лекарственных   средств,

предназначенных для животных согласно прилагаемым документам, указанным в

Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.

     Достоверность представленных документов   подтверждаю.   Обязуюсь  в

случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)  места

осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее   чем   через

15 дней подать заявление  о   переоформлении   лицензии   с   приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                            Подпись              Ф.И.О.

"___"______________20__ г.         М.П.