Приложение N 5. Заявка на лекарственные средства для ветеринарного применения в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против карантинных и особо опасных болезней животных (образец)

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 21 марта 2011 г. N 70 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
(с изменениями от 21 марта 2011 г.)

Образец

ЗАЯВКА
на лекарственные средства для ветеринарного применения в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против карантинных и особо опасных болезней животных

N п/п	Наименование лекарственного средства	Единица измерения	Количество головообработок или исследований (тыс.)	На год	I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.

Реквизиты сторон:

Заявитель__________________________    Исполнитель

___________________________________

___________________________________

"____"___________20___г.

М.П.

Уполномоченный получатель

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Адрес склада получателя

___________________________________

___________________________________

Отгрузочные реквизиты

___________________________________

___________________________________