Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Утверждена
приказом Министерства образования и науки РФ
от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

           Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

             и попечительства о возможности временной передачи

                        ребенка (детей) в семью

Я,_______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Гражданство________Документ, удостоверяющий личность:____________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)______________________________________________

_________________________________________________________________________

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

\--/ ребенка (детей)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

\--/ ребенка (детей)_____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Жилищные условия, состояние здоровья и характер  работы  позволяют    мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее_____________________________

                                                (указывается наличие у

_________________________________________________________________________

гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

  информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

_________________________________________________________________________

                        или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие   на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                   ______________________

                                                        (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

/--\

|  | копия документа, удостоверяющего личность

\--/

/--\ справка   органов   внутренних  дел, подтверждающая       отсутствие

|  | судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

\--/

/--\ выписка  из   домовой   (поквартирной)   книги или   иной  документ,

|  | содержащий    сведения    о  проживающих   совместно с   гражданином

\--/ совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

/--\ справка   лечебно-профилактического    учреждения   об    отсутствии

|  | инфекционных   заболеваний  в  открытой   форме   или    психических

\--/ заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское

     заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение  по результатам

     освидетельствования   гражданина   (гражданки),       желающего (ей)

     усыновить,   принять  под опеку  (попечительство)  ребенка или стать

     приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.