Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории РФ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Утверждена
приказом Министерства образования и науки РФ
от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

Бланк органа опеки и

   попечительства

Дата составления акта

            Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно

          проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования                      " "______________________20_____г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

                             дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

работающего в____________________________________________________________

                (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности_____________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации)____________________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания)______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает_____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

составляет _____________кв. м, состоит из ________________ комнат, размер

каждой комнаты:_________кв. м,___________кв.м,__________кв. м. на________

этаже в______этажном доме.

Качество  дома   (кирпичный, панельный, деревянный  и т.п.;  в нормальном

состоянии, ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и прочее)________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство   дома  и жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):____________________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое   состояние       жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают   (зарегистрированы в установленном порядке  и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________

                                                           (характер

_________________________________________________________________________

   взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

_________________________________________________________________________

    детей между собой, отношение родственников к временной передаче

_________________________________________________________________________

                 ребенка (детей) в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования_______________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской

Федерации________________________________________________________________

                       (удовлетворительные/неудовлетворительные

_________________________________________________________________________

                 с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

______________________________  ____________________ ____________________

(руководитель органа опеки и         (подпись)            (Ф.И.О.)

попечительства)

                                                            М.П.