Приложение N 3. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

ГАРАНТ:

См. форму сведений об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования, утвержденную Положением Банка России от 19 сентября 2014 г. N 431-П

Приложение N 3
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н

_________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

                    _____________ _________________

                       (серия)        (номер)

1. Страхователь _________________________________________________________

                        (полное наименование юридического лица или

                              фамилия, имя, отчество* гражданина)

______________________________             ______________________________

  (дата рождения гражданина)                    (ИНН юридического лица)

______________________________________________  __________  _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица   (серия)       (номер)

   либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ________ _________________________________________ ________________

      (индекс)  (государство, республика, край, область)      (район)

_________________________ __________________ ________ ________ __________

   (населенный пункт)          (улица)         (дом)  (корпус) (квартира)

2. Транспортное средство

Собственник _____________________________________________________________

                          (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество* гражданина)

__________________________________      _________________________________

    (дата рождения гражданина)                (ИНН юридического лица)

______________________________________________  _________  ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица   (серия)      (номер)

    либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ________ _________________________________________ ________________

      (индекс)  (государство, республика, край, область)      (район)

________________________ __________________ ________ ________ ___________

    (населенный пункт)       (улица)          (дом)  (корпус)  (квартира)

Марка, модель транспортного средства ____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Год изготовления ________________________________________________________

Документ о регистрации транспортного средства ___________________________

                                         (паспорт транспортного средства,

_________________________________________________________________________

 свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,

                 технический талон или аналогичный документ)

___________ ___________ _______________

  (серия)     (номер)    (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ____________________________________

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:

а) о владельцах транспортного средства

Срок страхования	Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством	Ф.И.О. владельцев, до- пущенных к управлению транспортным средством	Дата рождения	Водительское удостоверение	Количество и характер страховых случаев			Страховые выплаты		Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора
					урегулированных		находящихся на рассмотрении	осуществленные	предстоящие (заявленные, но не оплаченные)
					ущерб имуществу	ущерб жизни и здоровью
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

б) о транспортном средстве

Срок страхования	Количество и характер страховых случаев			Страховые выплаты		Класс, зависящий от наличия страховых выплат
	урегулированных		находящихся на рассмотрении	осуществленные	предстоящие (заявленные, но не оплаченные)
	ущерб имуществу	ущерб жизни и здоровью	находящихся на рассмотрении	осуществленные	предстоящие (заявленные, но не оплаченные)
1	2	3	4	5	6	7

Страховщик ________________ (___________________)

              (подпись)            (ф.и.о.)

                                                 "__" ___________ 20__ г.

                                                   (дата составления)

М.П.                                             "__" ___________ 20__ г.

                                                     (дата выдачи)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение. Представители страховщика в субъектах РФ
	Содержание Приказ Минфина РФ от 1 июля 2009 г. N 67н "Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования...