Приложение N 1. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 1
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н
(с изменениями от 2 августа 2011 г., 20 декабря 2012 г.)

 

___________________________________________________________

(наименование страховщика)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

 

1. Страхователь _________________________________________________________

                        (полное наименование юридического лица или

                             фамилия, имя, отчество* гражданина)

______________________________             ______________________________

  (дата рождения гражданина)                   (ИНН юридического лица)

______________________________________________   __________  ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)      (номер)

    либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ________ ________________________________________ _________________

      (индекс) (государство, республика, край, область)       (район)

________________________ ___________________ ________ ________ __________

   (населенный пункт)          (улица)         (дом)  (корпус) (квартира)

 

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу заключить договор обязательного страхования  в соответствии  с

Федеральным   законом     "Об    обязательном    страховании  гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "___"

________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

 

2. Транспортное средство

Собственник _____________________________________________________________

                        (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество* гражданина)

__________________________________      _________________________________

    (дата рождения гражданина)                 (ИНН юридического лица)

______________________________________________  _________  ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица   (серия)       (номер)

    либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес ________ ________________________________________ _________________

      (индекс) (государство, республика, край, область)      (район)

________________________ ___________________ ________ ________ __________

   (населенный пункт)          (улица)         (дом)  (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства _________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Год изготовления транспортного средства _________________________________

Мощность двигателя транспортного средства _____________  ________________

                                              (кВт)            (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________

                                    (для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест ____________________________________________

                               (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N ___________________  Кузов (прицеп) N ____________________

Документ о регистрации транспортного средства ___________________________

                                         (паспорт транспортного средства,

_________________________________________________________________________

 свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,

                 технический талон или аналогичный документ)

__________ ___________ _______________

  (серия)    (номер)    (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Документ, содержащий  сведения  о  соответствии    транспортного средства

обязательным   требованиям   безопасности   транспортных          средств

(диагностическая карта, талон  технического осмотра, талон  о прохождении

государственного технического осмотра транспортного средства)____________

_______________ _________________________________________________________

     (серия)          (номер)

__________________ месяц ____________ год

(срок очередного технического осмотра)

Транспортное   средство  сдается/не  сдается  в  прокат,  аренду  (нужное

подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

     1) личная

     2) учебная езда

     3) такси

     4) дорожные и специальные транспортные средства

     5) прочее

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику

транспортного средства __________________________________________________

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного

страхования владельцев данного транспортного средства ___________________

(указывается  в  случае,  если  договором  обязательного  страхования  не

предусмотрено  условие  о  том,  что  к управлению транспортным средством

допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

                                 +----------+

любые водители (без ограничений) |          |

                                 +----------+

только следующие водители        |          |

                                 +----------+

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Пол	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж	Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования	Класс, зависящий от наличия страховых выплат

 

4. Транспортное средство будет использоваться

          с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

          с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

          с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного

средства _____________  _________  _____________,

            (серия)                  (номер)

страховщик __________________.

 

5. Иные сведения ________________________________________________________

     Правила  обязательного   страхования   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис ______________ ______________ получил.

                   (серия)        (номер)

     Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации

и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь _________________ (________________)

                 (подпись)          (ф.и.о.)

 

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                              (дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

 

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомообиля	применя-емый при грубых нарушениях условий страхования

 

7. Особые отметки _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Страховщик/представитель страховщика _____________ (____________________)

                                       (подпись)           (ф.и.о.)

 

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                              (дата заполнения заявления)

 

______________________________

* Отчество указывается при наличии.