Приложение N 2. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 2
к Регламенту (п.п. 25, 49, 50)

 ___________ 20___г.                      Начальнику      Центра       по

 N_____________                           лицензированию, сертификации  и

                                          защите  государственной   тайны

                                          ФСБ России

                                          __________________________

                                          (инициалы, фамилия)

                                          107031, г. Москва, ул. Большая

                                          Лубянка, д. 2

   Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

               документа, подтверждающего наличие) лицензии

 ________________________________________________________________________

   (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его

  организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

 в лице _________________________________________________________________

      (должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего

                     личность индивидуального предпринимателя)

 просит _________________________________________________________________

  (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий

                    наличие лицензии, продлить лицензию)

 на _____________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности*)

 Местонахождение заявителя ______________________________________________

                                  (индекс, юридический адрес**)

 ________________________________________________________________________

                       (индекс, фактический адрес)

 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

 ________________________________________________________________________

 Телефон (факс) с указанием кода города _________________________________

 ________________________________________________________________________

    (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

                            налоговом органе;

 ________________________________________________________________________

     ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

 ________________________________________________________________________

  о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

 ________________________________________________________________________

 для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

 ________________________________________________________________________

   сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

                                  реестр

 ________________________________________________________________________

 индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

 Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен _____________________

 Должность руководителя

 юридического лица

 (индивидуальный предприниматель) _______________________________________

                                  (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

* При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.