Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-09-1 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 июля 2009 г. N 383н

Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства за _______ полугодие 20__ г., 20__ г.

Представляют:				Сроки представления			Форма N 12-Д-2-09-1
Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в ведении ФМБА России, проводящие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - Федеральному медико-биологическому агентству;				полугодовые - 10 июля годовые - 15 января			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от           N
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России				полугодовые - 20 июля годовые - 25 января			Полугодовая Годовая
Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4		5			6

Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)		Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение	Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	1.0	А00 - Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00 - В99
в том числе туберкулез	2.1	А15 - А19
Новообразования	3.0
в том числе злокачественные	3.1	С00 - С97
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50 - D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00 - Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	Е10 - Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00 - F99
Болезни нервной системы	7.0	G00 - G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00 - Н59
в том числе:
катаракта	8.1	Н25 - Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60 - Н95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00 - I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10 - I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20 - I25
другие уточненные поражения сосудов мозга (ишемия мозга (хроническая)	10.3	I67.8
Болезни органов дыхания	11.0	J00 - J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00 - К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00 - L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00 - М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00 - N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00 - R99
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	20.0	S00 - T98
Прочие	21.0

"___"_________________ _______г.

______________________________________________    Руководитель федерального учреждения здравоохранения,

(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)   находящегося в ведении ФМБА России

                                                  ______________   _______________________

                                                     (подпись)      (расшифровка подписи)