Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-09-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 июля 2009 г. N 383н

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства за _______ полугодие 20__ г., 20__ г.

Представляют:				Сроки представления			Форма N 12-Д-1-09-1
Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в ведении ФМБА России, проводящие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - Федеральному медико-биологическому агентству;				полугодовые - 10 июля годовые - 15 января			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от           N
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России				полугодовые - 20 июля годовые - 25 января			Полугодовая Годовая
Наименование отчитывающейся организации _______________________________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4		5			6

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ВСЕГО работающих,	0.0
в том числе в бюджетных организациях	1.0

"___"_________________ _______г.

______________________________________________    Руководитель федерального учреждения здравоохранения,

(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)   находящегося в ведении ФМБА России

                                                  ______________   _______________________

                                                     (подпись)      (расшифровка подписи)