Приложение N 5. Форма N 12-Д-3-09 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 июля 2009 г. N 383н

Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения за___________200_ года, 200_ год

				Сроки представления			Форма N 12-Д-3-09
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России				Ежемесячные - до 20-го числа месяца, следующего за отчетным; годовые - 25 января года, следующего за отчетным			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от           N
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4		5			6

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию	Сумма средств, поступивших из федерального бюджета на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Сумма средств, перечисленных ФМБА России учреждениям здравоохранения, находящимся в его ведении, на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Сумма средств, израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Остаток неиспользованных средств
	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель ФМБА России   _________________    _______________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          _________________    _______________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

_______________________________________________

(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)

"______"___________________________ _________г.