- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2009 г. N 383н "О порядке проведения в 2009 году федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, дополнительной диспансеризации работающих граждан" (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-09-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства"
Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-09-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства"
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 июля 2009 г. N 383н
_____________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения здравоохранения, находящегося в Медицинская документация
ведении ФМБА России, проводящего дополнительную диспансеризацию, Учетная форма N 131/у-ДД-09-1
код по ОГРН) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 2 июля 2009 г. N 383н
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении
здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________
5. Адрес места жительства:________________________________________________________город - 1, село - 2
___________________________ул.___________________дом______ корп.________кв._________телефон__________
6. Место работы _____________________________________________________________________________________
телефон служебный______________________
7.Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность _____________________________________________________________________________
9. Прикреплен в# данном# федеральному учреждению здравоохранения ФМБА России для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного
медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения
(наименование, юридический адрес)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
|
Специальность врача |
N строки |
Код врача |
Дата осмотра |
Заболевания (код по МКБ-10) |
Результат ДД |
Ф.И.О. (подпись) врача |
||||||||
|
практически здоров (I группа здоровья) |
риск развития заболевания (II группа здоровья) |
нуждается в дополнительном лечении, обследовании |
||||||||||||
|
ранее известное хроническое |
выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД) |
в том числе на поздней стадии |
амбулаторном (III группа здоровья) |
в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД |
стационарном (IV группа здоровья) |
в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья) |
санаторно-курортном |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Терапевт
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-гинеколог
|
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):
|
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования*
|
Перечень исследований |
N строки |
Дата исследования |
Дата получения результата |
|
13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ |
|
Клинический анализ крови |
01 |
|
|
|
|
|
Биохимический анализ крови: |
02 |
|
|
|
|
|
общий белок |
03 |
|
|
|
14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, (дата) диагноз (МКБ-10)
|
|
холестерин крови |
04 |
|
|
|
|
|
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови |
05 |
|
|
|
15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:__________ |
|
триглицериды сыворотки крови |
06 |
|
|
|
|
|
креатинин крови |
07 |
|
|
|
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить): |
|
мочевая кислота крови |
08 |
|
|
|
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, |
|
билирубин крови |
09 |
|
|
|
|
|
амилаза крови |
10 |
|
|
|
в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4. |
|
сахар крови |
11 |
|
|
|
|
|
Клинический анализ мочи |
12 |
|
|
|
|
|
Онкомаркер СА-125 (женщинам после 45 лет) |
13 |
|
|
|
|
|
Онкомаркер PSA (мужчинам после 45 лет) |
14 |
|
|
|
Дата завершения ДД ___________________ |
|
Электрокардиография |
15 |
|
|
|
|
|
Флюорография |
16 |
|
|
|
|
|
Маммография или УЗИ молочных желез** (женщинам после 40 лет) |
17 |
|
|
|
Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт цеховый)
_________________ _______________ (фамилия, и.о.) (подпись) |
|
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала |
18 |
|
|
|
|
|
Дополнительные исследования |
19 |
|
|
|
|
______________________________
* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.
** Для учреждений здравоохранения, которым разрешено при проведении дополнительной диспансеризации в 2009 году заменить маммографию на УЗИ молочных желез.
Открыть документ в системе ГАРАНТ