Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-09-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 июля 2009 г. N 383н

_____________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения здравоохранения, находящегося в      Медицинская документация

   ведении ФМБА России, проводящего дополнительную диспансеризацию,        Учетная форма N 131/у-ДД-09-1

                             код по ОГРН)                                  Утверждена приказом

                                                                           Минздравсоцразвития России

                                                                           от 2 июля 2009 г. N 383н

                                             КАРТА

       учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении

       здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства

                            (медицинская карта амбулаторного больного)

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2

                               /-----------------------------------------------\

3. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                               \-----------------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________

5. Адрес места жительства:________________________________________________________город - 1, село - 2

___________________________ул.___________________дом______ корп.________кв._________телефон__________

6. Место работы _____________________________________________________________________________________

телефон служебный______________________

7.Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить)

8. Профессия, должность _____________________________________________________________________________

9. Прикреплен в# данном# федеральному учреждению здравоохранения ФМБА России для: постоянного динамического

наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного

медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)

10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения

(наименование, юридический адрес)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О. (подпись) врача
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	06

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата		13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03				14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, (дата) диагноз (МКБ-10)
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05				15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:__________
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07				16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
мочевая кислота крови	08				выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
билирубин крови	09
амилаза крови	10				в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
сахар крови	11
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам после 45 лет)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам после 45 лет)	14				Дата завершения ДД ___________________
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография или УЗИ молочных желез** (женщинам после 40 лет)	17				Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт цеховый) _________________ _______________ (фамилия, и.о.) (подпись)
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19

______________________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

** Для учреждений здравоохранения, которым разрешено при проведении дополнительной диспансеризации в 2009 году заменить маммографию на УЗИ молочных желез.