Приложение N 1. Акт технического состояния автомашины

Приложение N 1
к Инструкции о порядке
финансового и материального
обеспечения представителей
Министерства внутренних дел
Российской Федерации в
иностранных государствах

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                                     "___"____________ г.

                                   АКТ

                    ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМАШИНЫ

 Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе: председателя комиссии __

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 произвели осмотр автомашины ______________, номерной знак _____________,

 пробег ___________ км, балансовая стоимость ___________________________,

 шасси N_________________________, двигатель N__________________________.

 Автомашина приобретена (получена) _____________________________________,

 на баланс принята в ____________________________________________________

                                       (виды ущерба)

 Размер страхового взноса _________________________________________ в год

                                     (местная валюта)

 ________________________________________________________________________

 Сумма полученной страховой премии ______________________________________

 (если не получена, то почему) __________________________________________

 Кем и для каких целей использовалась автомашина со дня поступления

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 На основании какого письменного распоряжения (разрешения) руководства

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о техническом состоянии основных агрегатов, узлов автомашины

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Внешнее состояние автомашины ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Процент износа _________________________________________________________

 Двигатель ______________________________________________________________

 Сцепление, коробка передач и карданный вал _____________________________

                 Оборотная сторона акта технического состояния автомашины

 Задний мост ____________________________________________________________

 Передний мост __________________________________________________________

 Рулевое управление _____________________________________________________

 Электрооборудование ____________________________________________________

 Кузов, кабина, рама и др. оборудование _________________________________

 ________________________________________________________________________

 Прочие _________________________________________________________________

 Цена, за которую возможно реализовать эту автомашину на  местном  рынке,

 на момент составления акта по заключению специалистов в  местной  валюте

 ________________________________________________________________________

 Стоимость отправки автомашины в Россию в долл. США _____________________

 ________________________________________________________________________

 Заключение  комиссии:  причины  снятия  автомашины  с   эксплуатации   и

 предложения  по  реализации  автомашины  (на  местном  рынке,  отправке,

 передаче безвозмездно другим учреждениям в стране и т.д.) ______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Председатель комиссии _____________________

 Члены комиссии: ___________________________

                 ___________________________

                 ___________________________

 "___"_______________ г.

 СОГЛАСОВАНО

 ________________________________________________________________________

 (наименование дипломатического представительства Российской Федерации)

 В ______________________________________________________________________

   (наименование иностранного государства)

 ________________________________________________________________________

 (должность представителя дипломатического  представительства  Российской

 Федерации)

 ______________________      ____________________________________________

       (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 "____"_____________ ______ г.