Приложение N 1. Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда РФ

Приложение N 1
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 3 июля 2009 г. N 254

Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации

     1. Общие сведения о проекте, имеющем общегосударственное   значение,

претендующем на получение бюджетных ассигнований  Инвестиционного   фонда

Российской Федерации (далее - проект):

     1.1. Наименование проекта _________________________________________.

     1.2. Цель проекта         _________________________________________.

     1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или

техническому перевооружению в ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства	Технические характеристики	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 01 января года подачи заявки	Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 01 января прогнозного года	Источник финансирования	Право собственности

     1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи

приоритетам  социально-экономического  развития  Российской    Федерации,

отраслевым  стратегиям  развития,  одобренным  в  установленном   порядке

Правительством Российской Федерации, и государственного инвестирования на

среднесрочную перспективу

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

     1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта:

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

     1.6. Показатели социальной эффективности проекта, включая повышение

уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:

________________________________________________________________________.

     1.7. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

     1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года    подачи

заявки, с учетом НДС) _______________ млн.руб., в том числе по источникам

финансирования:

                                                               в млн.руб.

Источники финансирования:	20__ г.	20__ (+1) г.	20__ (+n) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора, в том числе:
средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)"
средства бюджета субъекта Российской Федерации
средства бюджетов муниципальных образований
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации

     1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах  на  1 января  прогнозного

года, с учетом НДС) _________________ млн.руб., в том числе по источникам

финансирования:

                                                               в млн.руб.

Источники финансирования	200__ г.	20__ (+1) г.	20__ (+n) г.	Итого
собственные средства инвестора
заемные средства инвестора, в том числе:
средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)"
средства бюджета субъекта Российской Федерации
средства бюджетов муниципальных образований
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации

     1.8. Форма предоставления государственной поддержки _______________.

     1.9.   Обоснование   невозможности   реализации          проекта без

государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного

фонда Российской Федерации:

________________________________________________________________________.

     1.10. Форма реализации проекта (новое строительство,   реконструкция

или техническое перевооружение действующих производств):

________________________________________________________________________.

     1.11. Количественные критерии эффективности проекта:

     - финансовой эффективности_________________________________________.

     - бюджетной эффективности _________________________________________.

     - экономической эффективности______________________________________.

________________________________________________________________________.

     2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

     2.1. Полное и сокращенное  наименование  организации  -   инициатора

проекта:

________________________________________________________________________.

     2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта:

________________________________________________________________________.

     2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта:

________________________________________________________________________.

     2.4.  Должность,  Ф.И.О.  руководителя  организации  -    инициатора

проекта:

________________________________________________________________________.

     2.5. Контактное лицо, координаты

________________________________________________________________________.

     3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта:

________________________________________________________________________.

     3.1. Полное и  сокращенное  наименование  организации  -   инвестора

проекта: _______________________________________________________________.

     3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:

________________________________________________________________________.

     3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта_______________.

     3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта:

________________________________________________________________________.

     Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на____л.

Руководитель организации        - __________________/

инициатора

     М.П.