Приложение N 4. Отчет об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, и услугами за счет субвенции, предоставляемых из федерального бюджета бюджету города Москвы

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 августа 2009 г. N 596

Форма

Отчет
об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, и услугами за счет субвенции, предоставляемых из федерального бюджета бюджету города Москвы
за ______________год*

Правительство Москвы
Утверждены размеры субвенций на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, и услугами**
Остаток неиспользованных субвенций на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, и услугами на конец отчетного периода**
Численность инвалидов, подавших заявления на обеспечение техническими средствами реабилитации на конец отчетного периода, чел.
Численность инвалидов, подавших заявления на обеспечение ремонтом технических средств реабилитации на конец отчетного периода, чел.
Численность инвалидов, подавших заявления для получения ежегодной денежной компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников на конец отчетного периода, чел.
Численность инвалидов, подавших заявления на получение услуг по сурдопереводу на конец отчетного периода, чел.
Численность инвалидов, обеспеченных техническими средствами реабилитации, чел.
Численность инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации, чел.
Численность инвалидов, которым оказаны услуги по ремонту технических средств реабилитации, чел.
Численность инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за ремонт технических средств реабилитации, произведенный за счет средств инвалида, чел.
Численность инвалидов, которым выплачена ежегодная денежная компенсация на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, чел.
Численность инвалидов, которым оказаны услуги по сурдопереводу, чел.
Численность инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за услуги по сурдопереводу, оплаченные за счет средств инвалида, чел.
Количество технических средств реабилитации, предоставленных инвалидам, ед.:
без учета абсорбирующего белья, памперсов.....
с учетом абсорбирующего белья, памперсов.....

* Представляется ежегодно, не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным периодом

** Заполняется в рублях, с двумя десятичными знаками после запятой

Уполномоченное лицо

Правительства Москвы _____________ _______________ ______________________

                       (должность)     (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель          _____________ ___________ _________ ________________

                      (должность)   (подпись)   (Ф.И.О)      (номер

                                                             телефона)

"_______"_________________20____г.

    (дата составления)

М.П.