Приложение N 7. Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей услуг по переданным Правительству Москвы полномочиям

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 августа 2009 г. N 596

Форма

Сведения,
необходимые для формирования системы учета получателей услуг по переданным Правительству Москвы полномочиям*(1)

Всего __________________инвалидов, которым предоствлено______________________технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего белья, памперсов____________________________, за счет субвенций на сумму____________тыс. руб.*(2)

Всего __________________инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия, за счет субвенций на сумму____________тыс. руб.*(3)

Всего __________________инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников за счет субвенций на сумму____________тыс. руб.

Всего __________________инвалидов, которым предоставлены услуги по сурдопереводу за счет субвенций на сумму____________тыс. руб.*(4)

Всего __________________граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым предоставлено__________________путевок на санаторно-курортное лечение за счет субвенций на сумму ___________тыс. руб.

Всего_____________граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым предоставлен бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно за счет субвенций на сумму__________тыс. руб.

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, а также фамилия, которая была у него при рождении	Категория, к которой относится гражданин в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона "О государственной социальной помощи"	Реквизиты документа, подтверждающего отнесения гражданина к соответствующей категории	Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования	Реквизиты документа, удостоверяющего личность*(5)	Пол гражданина	Дата рождения гражданина	Адрес места жительства гражданина	Реквизиты документа, на основании которого определена необходимость обеспечения техническим средством реабилитации (N и дата выдачи)	Наименование выданного технического средства реабилитации	Дата выдачи технического средства реабилитации/срок его замены, число/месяц/год	Стоимость технического средства реабилитации, тыс. руб.	Наименование предоставленной услуги*(6)	Дата предоставления услуги, число/ месяц/ год	Стоимость предоставленной услуги, тыс. руб.	Наименование учреждения, предоставившего услуги по санаторно-курортному лечению (с указанием дней пребывания гражданина в данном учреждении)	Стоимость путевки на санаторно-курортное лечение, тыс. руб.	Стоимость предоставленного бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, тыс.руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

*(1) Сведения формируются в течение года и представляются по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

*(2) Заполняется с учетом инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации.

*(3) Заполняется с учетом инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет средств инвалида ремонт технических средств реабилитации.

*(4) Заполняется с учетом инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за оплаченные инвалидами за счет собственных средств услуги по сурдопереводу.

*(5) Серия, номер и дата выдачи паспорта или удостоверения личности, на основании которых в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, включены соответствующие сведения, наименование выдавшего эти документы органа.

*(6) Указывается наименование услуг: ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия, содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации), предоставление услуг по сурдопереводу.

Уполномоченное лицо

Правительства Москвы _____________ _______________ ______________________

                       (должность)     (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель          _____________ ___________ _________ ________________

                      (должность)   (подпись)   (Ф.И.О.)      (номер

                                                             телефона)

"_______"_________________20____г.

    (дата составления)

М.П.