Приложение N 6. Отчетность об осуществлении переданных Правительству Москвы полномочий

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 августа 2009 г. N 596

Форма

Отчетность об осуществлении переданных Правительству Москвы полномочий
за_______________год*

Правительство Москвы
Утверждены размеры субвенций на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, услугами**
Остаток неиспользованных субвенций на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, услугами, на конец отчетного периода**
Утверждены размеры субвенций на предоставление отдельным категориям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно**
Остаток неиспользованных субвенций на предоставление отдельным категориям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, на конец отчетного периода**

* Представляется ежегодно, не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным периодом.

** Заполняется в рублях, с двумя десятичными знаками после запятой.

Отчетность об осуществлении переданных Правительству Москвы полномочий в части обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями, услугами
за _______________год

1. Технические средства реабилитации

N п/п	Наименование технических средств реабилитации	Количество технических средств реабилитации, необходимых для обеспечения ими инвалидов, на конец отчетного периода, ед.	Количество технических средств реабилитации, выданных инвалидам, ед.*	Стоимость выданных инвалидам технических средств реабилитации, руб.**	Объем средств федерального бюджета, использованных на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, руб.	Обеспеченность техническими средствами реабилитации, %***
1	2	3	4	5	6	7
1.	Трости опорные и тактильные
2.	Костыли, опоры, поручни
3.	Кресла-коляски с ручным приводом комнатные
4.	Кресла-коляски с ручным приводом прогулочные
5.	Кресла-коляски с ручным приводом малогабаритные
6.	Кресла-коляски с ручным приводом активного типа
7.	Кресла-коляски с электроприводом
8.	Кресла-стулья с санитарным оснащением
9.	Протезы,
	в том числе:
9.1.	протезы верхних конечностей
9.2.	протезы нижних конечностей
9.3.	протезы других органов, в том числе: глазные, ушные, носовые, неба, половых органов
9.4.	Экзопротезы молочных желез
9.5.	Эндопротезы, из них:
9.5.1.	суставов верхних конечностей
9.5.2.	суставов нижних конечностей
9.5.3.	кохлеарные импланты
10.	Ортезы,
10.1.	в том числе:
	корсеты
10.2.	головодержатели
10.3.	реклинаторы
10.4.	оптураторы
10.5.	бандажи
10.6.	грации
10.7.	полуграции
10.8.	бюстгалтеры для фиксации протеза молочной железы
10.9.	аппараты верхних конечностей
10.10.	аппараты нижних конечностей
10.11.	туторы верхних конечностей
10.12.	туторы нижних конечностей
11.	Обувь ортопедическая,
	в том числе:
11.1.	обувь ортопедическая сложная
11.2.	обувь ортопедическая малосложная
11.3.	обувь на протезы и ортопедические аппараты нижних конечностей
12.	Противопролеж-невые матрацы
13.	Противопролежневые подушки
14.	Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов
15.	Специальная одежда
16.	Специальные устройства для чтения "говорящих книг"
17.	Специальные устройства для оптической коррекции слабовидения
18.	Медицинские термометры с речевым выходом
19.	Медицинские тонометры с речевым выходом
20.	Сигнализаторы звука световые и вибрационные
21.	Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления
22.	Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами
23.	Телефонные устройства с текстовым выходом
24.	Голосообразующие аппараты
25.	Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники), в том числе в комплекте
26.	Абсорбирующее белье, памперсы
27.	Собаки-проводники с комплектом снаряжения
	Итого:

* Заполняется с учетом приобретенных за счет инвалидов технических средств реабилитации, за которые выплачена денежная компенсация.

** Указывается стоимость одной единицы технического средства реабилитации.

*** Определяется по формуле: (значение графы 4 х 100 %) : значение графы 3.

2. Услуги

N п/п	Наименование услуг	Количество необходимых услуг*	Количество предоставленных услуг**	Объем финансовых средств федерального бюджета, использованных на предоставление услуг, руб.	Обеспеченность услугами, %***
1	2	3	4	5	6
1.	Ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия
2.	Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации)
3.	Предоставление услуг по сурдопереводу

* Для позиции 1 указывается количество технических средств реабилитации, которые подлежат ремонту, для позиции 2 - количество необходимых выплат ежегодной денежной компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, для позиции 3 - количество часов, необходимых для обеспечения инвалидов услугами по сурдопереводу.

** Для позиции 1 указывается количество отремонтированных технических средств реабилитации, для позиции 2 - количество произведенных выплат ежегодной денежной компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, для позиции 3 - количество часов, предоставленных для обеспечения услугами по сурдопереводу.

*** Определяется по формуле: (значение графы 4 х 100%):значение графы 3.

Отчетность об осуществлении переданных Правительству Москвы части федеральных полномочий в части обеспечения отдельных категорий граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, путевками на санаторно-курортное лечение и бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
за ______________год

Предоставление путевок на санаторно-курортное лечение					Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
количество путевок на санаторно-курортное лечение, необходимых для обеспечения отдельных категорий граждан и сопровождающих их лиц, в отчетном периоде, ед.	количество выданных отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение, ед.	количество выданных сопровождающим лицам путевок на санаторно-курортное лечение, ед.	объем средств федерального бюджета, используемых на предоставление путевок отдельным категориям граждан и сопровождающим их лицам, руб.	обеспеченность путевками на санаторно-курортное лечение, %*	численность отдельных категорий граждан и сопровождающих их лиц, нуждающихся в предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, в отчетном периоде, чел.	численность отдельных категорий граждан, которым предоставлен бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, чел.				численность сопровождающих лиц, которым предоставлен бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, чел.	объем средств федерального бюджета, используемых на предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно отдельным категориям граждан и сопровождающим их лицам, руб.	обеспеченность бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, % **
						железнодорожным транспортом	автомобильным транспортом	воздушным транспортом	водным транспортом
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

* Определяется по формуле: (значение графы 2 + значение графы 3) х 100% : значение графы 1.

** Определяется по формуле:

(значение графы 7 + значение графы 8 + значение графы 9 + значение графы 10 + значение графы 11) х 100 % : значение графы 6.

Уполномоченное лицо

Правительства Москвы _____________ _______________ ______________________

                       (должность)     (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель          _____________ ___________ _________ ________________

                      (должность)   (подпись)   (Ф.И.О.)      (номер

                                                             телефона)

"_______"_________________20____г.

    (дата составления)

М.П.