Приказом Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2011 г. N 328н в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 8 июня 2010 г., 19 апреля 2011 г.)
Отраслевое статистическое наблюдение | ||
Конфиденциальность гарантируется получателем информации | ||
| ||
|
|
|
|
Сведения о деятельности центра здоровья за __________________ 20____ года |
|
Представляют: |
Сроки представления |
|
|
|
|
|
|
|
Отчетная форма |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
|
N 68 |
|
|||||
Государственные учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждения здравоохранения муниципальных образований (амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические, врачебно-физкультурные диспансеры, Центры медицинской профилактики и др.), имеющие в своем составе центр здоровья: - органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации |
10 числа следующего за отчетным периодом месяца |
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. N 597н |
|||||
Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации; - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
20 числа следующего за отчетным периодом месяца |
(ежемесячная - нарастающим итогом, годовая) |
1. Общие сведения
1.1. Структура центра здоровья
(1001)
Наименования кабинетов |
N строки |
Всего кабинетов |
1 |
2 |
3 |
Кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе |
01 |
|
Кабинет инструментально-лабораторного обследования |
02 |
|
Лечебно-физкультурный кабинет (зал) |
03 |
|
Кабинет школы здоровья* |
04 |
|
Кабинет здорового ребенка |
05 |
|
Кабинет врача, прошедшего тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни |
06 |
|
Прочие** |
07 |
|
______________________________
* Указать наименования школ здоровья.
** Указать наименования кабинетов.
1.2. Штаты центра здоровья на конец отчетного периода
(1200)
Наименование |
N строки |
Число должностей |
Число физических лиц на занятых должностях |
Наличие* квалификационной категории |
||||
штатные |
занятые |
|||||||
основные работники |
совместители |
высшая |
I |
II |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Врачи - всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе руководители |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
из числа врачей (стр. 01) прошли тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни - всего |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе руководители |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
Средний медицинский персонал |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
Прочий персонал (программист) |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
Всего по центру здоровья |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Указываются квалификационные категории основных работников центра здоровья.
1.3. Оборудование
(1300)
1.3.1. Центр здоровья для взрослого населения
1.3.2. Центр здоровья для детей
2. Деятельность центра здоровья
2.1. Контингенты обратившихся граждан
Взрослые (18 лет и старше)
(2001)
Наименование показателя |
N строки |
Всего |
Из них первично |
Из них выявлено |
Назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни |
Направлено первично |
||
здоровые |
с факторами риска |
к врачам специалистам АПУ* |
в стационар |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Обратившиеся в центр здоровья - всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: самостоятельно |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные ЛПУ по месту прикрепления |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные из стационаров после острого заболевания |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан с I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) группами состояния здоровья |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Амбулаторно-поликлинические учреждения.
дети (0-17 лет включительно), обратившиеся в центр здоровья
(2002)
Наименование показателя |
N строки |
Всего |
Из них первично |
Из них выявлено |
Назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни |
Направлено первично |
||
здоровые |
с факторами риска |
к врачам-специалистам в АПУ* |
в стационар |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Обратившиеся в центр здоровья - всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: самостоятельно |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
дети, у которых решение о посещении центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные АПУ* по месту прикрепления |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные медицинскими работниками образовательных учреждений |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
направленные из стационаров после острого заболевания |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Амбулаторно-поликлинические учреждения.
дети (0-17 лет включительно), обследованные в центре здоровья
(2003)
2.2. Посещения центра здоровья
(2004) Всего посещений________1, из них дети (0-17 лет включительно)___________2.
2.3. Осмотрено врачами-специалистами
(2005)
2.4. Обследовано в кабинете тестирования
(2006)
(2007) Число комплексных обследований, всего_______1, из них дети (0-17 лет включительно)______2.
2.5. Деятельность кабинета лечебной физкультуры
(2008) |
|||
|
|
N строки |
Всего |
1 |
2 |
3 |
4 |
Число лиц, закончивших лечение, - всего |
|
01 |
|
из них дети 0-17 лет включительно |
|
02 |
|
Число отпущенных процедур - всего |
|
03 |
|
2.6. Школы здоровья
(2009)
Дата составления документа "_____"___________________20____г.
Должность руководителя _________________ ________________
организации (подпись) (Ф.И.О.)
Должность лица, _________________ ________________
ответственного за (подпись) (Ф.И.О.)
составление формы
Номер контактного телефона___________________