Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Форма N 68 "Сведения о деятельности центра здоровья" (месячная, годовая)

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2011 г. N 328н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 8 июня 2010 г., 19 апреля 2011 г.)

 

Отраслевое статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

 

 

 

 

 

Сведения о деятельности центра здоровья

за __________________ 20____ года

 

 

Представляют:

Сроки представления

 

 

 

 

 

 

Отчетная форма

 

 

 

 

 

 

 

N 68

 

Государственные учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждения здравоохранения муниципальных образований (амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические, врачебно-физкультурные диспансеры, Центры медицинской профилактики и др.), имеющие в своем составе центр здоровья:

- органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации

10 числа следующего за отчетным периодом месяца

 

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. N 597н

Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации;

- Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации

20 числа следующего за отчетным периодом месяца

(ежемесячная - нарастающим итогом, годовая)

 

1. Общие сведения

 

1.1. Структура центра здоровья

 

(1001)

 

Наименования кабинетов

N строки

Всего кабинетов

1

2

3

Кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе

01

 

Кабинет инструментально-лабораторного обследования

02

 

Лечебно-физкультурный кабинет (зал)

03

 

Кабинет школы здоровья*

04

 

Кабинет здорового ребенка

05

 

Кабинет врача, прошедшего тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни

06

 

Прочие**

07

 

 

______________________________

* Указать наименования школ здоровья.

** Указать наименования кабинетов.

 

1.2. Штаты центра здоровья на конец отчетного периода

 

(1200)

 

Наименование

N строки

Число должностей

Число физических лиц на занятых должностях

Наличие* квалификационной категории

штатные

занятые

основные работники

совместители

высшая

I

II

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Врачи - всего

01

 

 

 

 

 

 

 

в том числе руководители

02

 

 

 

 

 

 

 

из числа врачей (стр. 01) прошли тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни - всего

03

 

 

 

 

 

 

 

в том числе руководители

04

 

 

 

 

 

 

 

Средний медицинский персонал

05

 

 

 

 

 

 

 

Прочий персонал (программист)

06

 

 

 

 

 

 

 

Всего по центру здоровья

07

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* Указываются квалификационные категории основных работников центра здоровья.

 

1.3. Оборудование

 

(1300)

 

1.3.1. Центр здоровья для взрослого населения

 

Наименование оборудования

N строки

Количество единиц

Количество введенного в эксплуатацию

1

2

3

4

Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития, в состав которого входит:

персональный компьютер;

программное обеспечение Комплекса (за исключением операционных и офисных систем)

01

 

 

Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей)

02

 

 

Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса

03

 

 

Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

04

 

 

Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

05

 

 

Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)

06

 

 

Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма

07

 

 

Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

08

 

 

Анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче

09

 

 

Смокелайзер

10

 

 

Кардиотренажер

11

 

 

Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)

12

 

 

Рабочее место гигиениста стоматологического, в состав которого входит: установка стоматологическая, компрессор, пылесос слюноотсос, пескоструйный аппарат, комплект мебели

13

 

 

Рабочее место среднего медицинского персонала офтальмологического кабинета, в состав которого входит: набор пробных очковых линз и призм с пробной оправой, проектор знаков, автоматический рефрактометр, автоматический пневмотонометр

14

 

 

1.3.2. Центр здоровья для детей

 

Наименование оборудования

N строки

Количество единиц

Количество введенного в эксплуатацию

1

2

3

4

Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития, в состав которого входит:

персональный компьютер (по числу рабочих мест);

программное обеспечение Комплекса (за исключением операционных и офисных систем);

комплект оборудования для измерения параметров физического развития (ростомер, весы напольные, динамометр);

компьютерный электрокардиограф в комплекте с электродами

01

 

 

Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

02

 

 

Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

03

 

 

Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)

04

 

 

Анализатор для определения токсических веществ в биологических средах организма

05

 

 

Анализатор котинина и других биологических маркеров в моче

06

 

 

Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

07

 

 

Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)

08

 

 

Рабочее место гигиениста стоматологического, в состав которого входит установка стоматологическая универсальная с ультразвуковым скалером

09

 

 

Весы медицинские для взвешивания грудных детей

10

 

 

Комплект оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни

11

 

 

Оборудование для зала физкультуры

12

 

 

 

2. Деятельность центра здоровья

 

2.1. Контингенты обратившихся граждан

 

Взрослые (18 лет и старше)

 

(2001)

 

Наименование показателя

N строки

Всего

Из них первично

Из них выявлено

Назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни

Направлено первично

здоровые

с факторами риска

к врачам специалистам АПУ*

в стационар

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Обратившиеся в центр здоровья - всего

01

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

самостоятельно

02

 

 

 

 

 

 

 

направленные ЛПУ по месту прикрепления

03

 

 

 

 

 

 

 

направленные из стационаров после острого заболевания

04

 

 

 

 

 

 

 

направленные врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан с I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) группами состояния здоровья

05

 

 

 

 

 

 

 

направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров

06

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* Амбулаторно-поликлинические учреждения.

 

дети (0-17 лет включительно), обратившиеся в центр здоровья

 

(2002)

 

Наименование показателя

N строки

Всего

Из них первично

Из них выявлено

Назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни

Направлено первично

здоровые

с факторами риска

к врачам-специалистам в АПУ*

в стационар

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Обратившиеся в центр здоровья - всего

01

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

самостоятельно

02

 

 

 

 

 

 

 

дети, у которых решение о посещении центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно

03

 

 

 

 

 

 

 

направленные АПУ* по месту прикрепления

04

 

 

 

 

 

 

 

направленные медицинскими работниками образовательных учреждений

05

 

 

 

 

 

 

 

направленные из стационаров после острого заболевания

06

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* Амбулаторно-поликлинические учреждения.

 

дети (0-17 лет включительно), обследованные в центре здоровья

 

(2003)

 

Наименование показателя

N строки

Возраст

0-14 лет

15-17 лет

1

2

3

4

Всего обследовано детей

01

 

 

из них:

 

 

 

здоровые

02

 

 

с факторами риска

03

 

 

назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни

04

 

 

направлены (из строки 01):

05

 

 

в амбулаторно-поликлинические учреждения

06

 

 

в стационар

07

 

 

 

2.2. Посещения центра здоровья

 

(2004) Всего посещений________1, из них дети (0-17 лет включительно)___________2.

2.3. Осмотрено врачами-специалистами

 

(2005)

 

Осмотрено врачами-специалистами

N строки

Из числа граждан, осмотренных врачами-специалистами

здоровые

с факторами риска

направлены к врачам-специалистам в АПУ

направлены в стационар

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

0-14 лет

15-17 лет

0-14 лет

15- 17 лет

0- 14 лет

15- 17 лет

0-14 лет

15-17 лет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

 

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

04

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

05

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

06

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

07

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

08

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

09

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.4. Обследовано в кабинете тестирования

 

(2006)

 

Наименование оборудования

N строки

Число обследованных лиц

Количество проведенных обследований (первичных и повторных)

Выявлено лиц с факторами риска

всего

в том числе дети 0-17 лет

всего

в том числе дети 0-17 лет

всего

в том числе дети 0-17 лет

1

2

3

4

5

6

7

8

Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития, в состав которого входит:

персональный компьютер;

программное обеспечение Комплекса (за исключением операционных и офисных систем)

01

 

 

 

 

 

 

Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей)

02

 

 

 

 

 

 

Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса

03

 

 

 

 

 

 

Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

04

 

 

 

 

 

 

Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

05

 

 

 

 

 

 

Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)

06

 

 

 

 

 

 

Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма

07

 

 

 

 

 

 

Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

08

 

 

 

 

 

 

Анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче

09

 

 

 

 

 

 

Смокелайзер

10

 

 

 

 

 

 

Кардиотренажер

11

 

 

 

 

 

 

Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)

12

 

 

 

 

 

 

Рабочее место гигиениста стоматологического, в состав которого входит: установка стоматологическая, компрессор, пылесос-слюноотсос, пескоструйный аппарат, комплект мебели

13

 

 

 

 

 

 

Рабочее место среднего медицинского персонала офтальмологического кабинета, в состав которого входит: набор пробных очковых линз и призм с пробной оправой, проектор знаков, автоматический рефрактометр, автоматический пневмотонометр

14

 

 

 

 

 

 

 

(2007) Число комплексных обследований, всего_______1, из них дети (0-17 лет включительно)______2.

 

2.5. Деятельность кабинета лечебной физкультуры

 

(2008)

Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642

 

 

N строки

Всего

1

2

3

4

Число лиц, закончивших лечение, - всего

 

01

 

из них дети 0-17 лет включительно

 

02

 

Число отпущенных процедур - всего

 

03

 

2.6. Школы здоровья

 

(2009)

 

 

N строки

Всего

Из них детей (0-17 лет включительно)

1

2

3

4

Число лиц, обученных основам здорового образа жизни, - всего

01

 

 

Число лиц, обученных в школах здоровья, - всего

02

 

 

в том числе в:

 

 

 

школе профилактики артериальной гипертензии

03

 

 

школе профилактики заболеваний костно-мышечной системы

04

 

 

школе профилактики бронхиальной астмы

05

 

 

школе профилактики сахарного диабета

06

 

 

прочих школах

07

 

 

 

Дата составления документа   "_____"___________________20____г.

 

Должность руководителя       _________________  ________________
организации                       (подпись)         (Ф.И.О.)

 

Должность лица,              _________________  ________________
ответственного за                 (подпись)         (Ф.И.О.)
составление формы

 

Номер контактного телефона___________________