Приложение N 4. Форма N 68 "Сведения о деятельности центра здоровья" (месячная, годовая)

Отраслевое статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Сведения о деятельности центра здоровья

за __________________ 20____ года

Представляют:

Сроки представления

Отчетная форма

N 68

Государственные учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждения здравоохранения муниципальных образований (амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические, врачебно-физкультурные диспансеры, Центры медицинской профилактики и др.), имеющие в своем составе центр здоровья:

- органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации

10 числа следующего за отчетным периодом месяца

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. N 597н

Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации;

- Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации

20 числа следующего за отчетным периодом месяца

(ежемесячная - нарастающим итогом, годовая)

Наименования кабинетов

N строки

Всего кабинетов

1

2

3

Кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе

01

Кабинет инструментально-лабораторного обследования

02

Лечебно-физкультурный кабинет (зал)

03

Кабинет школы здоровья*

04

Кабинет здорового ребенка

05

Кабинет врача, прошедшего тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни

06

Прочие**

07

Наименование

N строки

Число должностей

Число физических лиц на занятых должностях

Наличие* квалификационной категории

штатные

занятые

основные работники

совместители

высшая

I

II

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Врачи - всего

01

в том числе руководители

02

из числа врачей (стр. 01) прошли тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни - всего

03

в том числе руководители

04

Средний медицинский персонал

05

Прочий персонал (программист)

06

Всего по центру здоровья

07

Наименование оборудования

N строки

Количество единиц

Количество введенного в эксплуатацию

1

2

3

4

Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития, в состав которого входит:

персональный компьютер;

программное обеспечение Комплекса (за исключением операционных и офисных систем)

01

Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей)

02

Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса

03

Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

04

Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

05

Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)

06

Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма

07

Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

08

Анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче

09

Смокелайзер

10

Кардиотренажер

11

Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)

12

Рабочее место гигиениста стоматологического, в состав которого входит: установка стоматологическая, компрессор, пылесос слюноотсос, пескоструйный аппарат, комплект мебели

13

Рабочее место среднего медицинского персонала офтальмологического кабинета, в состав которого входит: набор пробных очковых линз и призм с пробной оправой, проектор знаков, автоматический рефрактометр, автоматический пневмотонометр

14

Наименование оборудования

N строки

Количество единиц

Количество введенного в эксплуатацию

1

2

3

4

Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития, в состав которого входит:

персональный компьютер (по числу рабочих мест);

программное обеспечение Комплекса (за исключением операционных и офисных систем);

комплект оборудования для измерения параметров физического развития (ростомер, весы напольные, динамометр);

компьютерный электрокардиограф в комплекте с электродами

01

Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

02

Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

03

Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)

04

Анализатор для определения токсических веществ в биологических средах организма

05

Анализатор котинина и других биологических маркеров в моче

06

Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

07

Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)

08

Рабочее место гигиениста стоматологического, в состав которого входит установка стоматологическая универсальная с ультразвуковым скалером

09

Весы медицинские для взвешивания грудных детей

10

Комплект оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни

11

Оборудование для зала физкультуры

12

Наименование показателя

N строки

Всего

Из них первично

Из них выявлено

Назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни

Направлено первично

здоровые

с факторами риска

к врачам специалистам АПУ*

в стационар

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Обратившиеся в центр здоровья - всего

01

в том числе:

самостоятельно

02

направленные ЛПУ по месту прикрепления

03

направленные из стационаров после острого заболевания

04

направленные врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан с I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) группами состояния здоровья

05

направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров

06

Наименование показателя

N строки

Всего

Из них первично

Из них выявлено

Назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни

Направлено первично

здоровые

с факторами риска

к врачам-специалистам в АПУ*

в стационар

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Обратившиеся в центр здоровья - всего

01

в том числе:

самостоятельно

02

дети, у которых решение о посещении центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно

03

направленные АПУ* по месту прикрепления

04

направленные медицинскими работниками образовательных учреждений

05

направленные из стационаров после острого заболевания

06

Наименование показателя

N строки

Возраст

0-14 лет

15-17 лет

1

2

3

4

Всего обследовано детей

01

из них:

здоровые

02

с факторами риска

03

назначены индивидуальные планы по здоровому образу жизни

04

направлены (из строки 01):

05

в амбулаторно-поликлинические учреждения

06

в стационар

07

Осмотрено врачами-специалистами

N строки

Из числа граждан, осмотренных врачами-специалистами

здоровые

с факторами риска

направлены к врачам-специалистам в АПУ

направлены в стационар

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

всего

в том числе дети 0-17 лет

из них

0-14 лет

15-17 лет

0-14 лет

15- 17 лет

0- 14 лет

15- 17 лет

0-14 лет

15-17 лет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

Наименование оборудования

N строки

Число обследованных лиц

Количество проведенных обследований (первичных и повторных)

Выявлено лиц с факторами риска

всего

в том числе дети 0-17 лет

всего

в том числе дети 0-17 лет

всего

в том числе дети 0-17 лет

1

2

3

4

5

6

7

8

Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития, в состав которого входит:

персональный компьютер;

программное обеспечение Комплекса (за исключением операционных и офисных систем)

01

Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей)

02

Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса

03

Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

04

Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

05

Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)

06

Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма

07

Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

08

Анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче

09

Смокелайзер

10

Кардиотренажер

11

Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)

12

Рабочее место гигиениста стоматологического, в состав которого входит: установка стоматологическая, компрессор, пылесос-слюноотсос, пескоструйный аппарат, комплект мебели

13

Рабочее место среднего медицинского персонала офтальмологического кабинета, в состав которого входит: набор пробных очковых линз и призм с пробной оправой, проектор знаков, автоматический рефрактометр, автоматический пневмотонометр

14

(2008)

Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642

N строки

Всего

1

2

3

4

Число лиц, закончивших лечение, - всего

01

из них дети 0-17 лет включительно

02

Число отпущенных процедур - всего

03

N строки

Всего

Из них детей (0-17 лет включительно)

1

2

3

4

Число лиц, обученных основам здорового образа жизни, - всего

01

Число лиц, обученных в школах здоровья, - всего

02

в том числе в:

школе профилактики артериальной гипертензии

03

школе профилактики заболеваний костно-мышечной системы

04

школе профилактики бронхиальной астмы

05

школе профилактики сахарного диабета

06

прочих школах

07