Приказом Минздравсоцразвития России от 8 июня 2010 г. N 430н настоящий приказ дополнен приложением N 7
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 19 августа 2009 г. N 597н
_______________________________________
(наименование центра здоровья для детей)
_______________________________________
(адрес центра здоровья для детей)
+----------------------+
| Штрих-код | Карта центра здоровья ребенка N ___ Учетная форма N 025-ЦЗ/у-2
| | Утверждена
| | приказом Минздравсоцразвития
| | России
| | от 19 августа 2009 г. N 597н
+----------------------+
I. Общие сведения
1. Дата заполнения__________________________________________________________________________________
2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления)___________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (если имеется)____________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Адрес____________________________________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования______________
9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский дом-интернат, социальный
приют, другое место (нужное подчеркнуть)
10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад, другое
(нужное подчеркнуть)
11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.д.); школа-интернат,
школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое
место обучения (указать)____________________________________________________________________________
12. Не учится (указать причину)_____________________________________________________________________
13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное подчеркнуть)
15. Дата обращения (комплексное обследование)__________________
16. Категория обращения (указать):
1) обратился самостоятельно;
2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;
3) направлен после дополнительной диспансеризации;
4) направлен после лечения в стационаре;
5) направлен работодателем после прохождения периодического медицинского осмотра;
6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями (или другим законным
представителем) самостоятельно;
7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.
II. Общие данные анамнеза
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания_______________________________________________________________________
2. Перенесенные заболевания_________________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
3.1. органов дыхания___________________________________________________________________________
3.2. сердечно-сосудистые_______________________________________________________________________
3.3. органов пищеварения_______________________________________________________________________
3.4. почек и мочевыводящих путей_______________________________________________________________
3.5. центральной нервной системы_______________________________________________________________
3.6. эндокринной системы_______________________________________________________________________
3.7. новообразования __________________________________________________________________________
3.8. другие заболевания
4. Перенесенные травмы______________________________________________________________________________
5. Перенесенные операции____________________________________________________________________________
6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);
случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста____________; по___________штук в день; не курит (нужное указать)
8. Питание:
режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);
характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (нужное
подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)
9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (нужное подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное
плавание, игра в теннис, другое
(указать)______________________________________________________________________________________
Спорт: вид_____________________________________________________________________________________
11. Активность образа жизни:________________________________________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)
12. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6 другое (указать)________________________________________________________________________
13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от
знакомых, другое (указать)__________________________________________________________________________
Дата обследования_________________
III. Результаты обследования
N строки |
Наименование обследования |
Показатели обследования |
Значение показателя |
В норме (да/нет) |
Результат обследования |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
01 |
Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития |
Рост |
|
|
|
Вес |
|
||||
Индекс массы тела |
|
||||
Артериальное давление |
|
||||
Уровень физического развития |
|
||||
Мышечная сила |
|
||||
02 |
Экспресс-оценка состояния сердца по электрокардиографии (ЭКГ)-сигналам от конечностей |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||
03 |
Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
04 |
Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия |
Жизненная емкость легких |
|
|
|
Форсированная жизненная емкость легких |
|
||||
Объем форсированного выдоха 1 |
|
||||
Объем форсированного выдоха 1/Жизненная емкость легких |
|
||||
05 |
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) |
% воды |
|
|
|
% мышечной ткани |
|
||||
% жировой ткани |
|
||||
06 |
Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови |
Холестерин (норма - менее 5,0 ммоль/л) |
|
|
|
Глюкоза (норма - менее 6,1 ммоль/л натощак или 7.6 ммоль/л после еды |
|
||||
07 |
Определение токсических веществ в биологических средах организма |
|
|
|
|
08 |
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина |
Содержание СО2 |
|
|
|
Содержание карбоксигемоглобина |
|
||||
09 |
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче |
Котинин |
|
|
|
10 |
Смокелайзер |
|
|
|
|
|
|
||||
11 |
Кардиотренажер |
|
|
|
|
|
|
||||
12 |
Пульсоксиметрия |
Сатурация |
|
|
|
Частота пульса |
|
||||
Регулярность ритма |
|
||||
13 |
Рабочее место гигиениста |
|
|
|
|
Результаты осмотров врачей
Дата |
Врач (Ф.И.О., специальность) |
Заключение |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата обследования________________________________
Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний
Наименование экспертной системы |
Наименование оценки |
Показатель оценки |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата обследования_____________________________
IV. Итоговая оценка состояния здоровья
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения______________________________________________________________________
выявленные симптомы____________________________________________________________________________
факторы риска заболеваний______________________________________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
рекомендации___________________________________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни__________________________________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_____________________________________
3. "Школы здоровья":
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы________________________________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры __________________________________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в ЛПУ__________________________________________________________________________________________
к врачам-специалистам _________________________________________________________________________
________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)