Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 7. Карта центра здоровья ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 8 июня 2010 г. N 430н настоящий приказ дополнен приложением N 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 19 августа 2009 г. N 597н

 

_______________________________________

(наименование центра здоровья для детей)

 

_______________________________________

(адрес центра здоровья для детей)

 

+----------------------+
|      Штрих-код       |      Карта центра здоровья ребенка N ___            Учетная форма N 025-ЦЗ/у-2
|                      |                                                             Утверждена
|                      |                                                    приказом Минздравсоцразвития
|                      |                                                               России
|                      |                                                    от 19 августа 2009 г. N 597н
+----------------------+

 

                                             I. Общие сведения

 

1. Дата заполнения__________________________________________________________________________________
2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления)___________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (если имеется)____________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Адрес____________________________________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования______________
9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом,   детский   дом-интернат,   социальный
приют, другое место (нужное подчеркнуть)
10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да   (ясли, детский сад,   ясли-сад, другое
(нужное подчеркнуть)
11. Учится:   общеобразовательное учреждение   (школа,  колледж, гимназия  и т.д.);  школа-интернат,
школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального   образования, другое
место обучения (указать)____________________________________________________________________________
12. Не учится (указать причину)_____________________________________________________________________
13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное подчеркнуть)
15. Дата обращения (комплексное обследование)__________________
16. Категория обращения (указать):
     1) обратился самостоятельно;
     2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;
     3) направлен после дополнительной диспансеризации;
     4) направлен после лечения в стационаре;
     5) направлен работодателем после прохождения периодического медицинского осмотра;
     6) решение о посещении центра  здоровья для  детей   принято родителями  (или другим   законным
представителем) самостоятельно;
     7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.

 

                                      II. Общие данные анамнеза
                                  (программно-компьютерный опрос)

 

1. Наследственные заболевания_______________________________________________________________________
2. Перенесенные заболевания_________________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
     3.1. органов дыхания___________________________________________________________________________
     3.2. сердечно-сосудистые_______________________________________________________________________
     3.3. органов пищеварения_______________________________________________________________________
     3.4. почек и мочевыводящих путей_______________________________________________________________
     3.5. центральной нервной системы_______________________________________________________________
     3.6. эндокринной системы_______________________________________________________________________
     3.7. новообразования __________________________________________________________________________
     3.8. другие заболевания
4. Перенесенные травмы______________________________________________________________________________
5. Перенесенные операции____________________________________________________________________________
6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);
случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста____________; по___________штук в день; не курит (нужное указать)
8. Питание:
режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);
характер питания:   преобладание   компонентов   продуктов  питания:   белки, жиры, углеводы (нужное
подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)
9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (нужное   подчеркнуть)
     Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба  на    лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное
     плавание, игра в теннис, другое
     (указать)______________________________________________________________________________________
     Спорт: вид_____________________________________________________________________________________
11. Активность образа жизни:________________________________________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)
12. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6 другое (указать)________________________________________________________________________
13. Источник получения информации:   радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от    врача, от
знакомых, другое (указать)__________________________________________________________________________
Дата обследования_________________

 

                                   III. Результаты обследования

 

N строки

Наименование обследования

Показатели обследования

Значение показателя

В норме (да/нет)

Результат обследования

1

2

3

4

5

6

01

Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития

Рост

 

 

 

Вес

 

Индекс массы тела

 

Артериальное давление

 

Уровень физического развития

 

Мышечная сила

 

02

Экспресс-оценка состояния сердца по электрокардиографии (ЭКГ)-сигналам от конечностей

 

 

 

 

 

 

 

 

03

Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

04

Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия

Жизненная емкость легких

 

 

 

Форсированная жизненная емкость легких

 

Объем форсированного выдоха 1

 

Объем форсированного выдоха 1/Жизненная емкость легких

 

05

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

% воды

 

 

 

% мышечной ткани

 

% жировой ткани

 

06

Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови

Холестерин (норма - менее 5,0 ммоль/л)

 

 

 

Глюкоза (норма - менее 6,1 ммоль/л натощак или 7.6 ммоль/л после еды

 

07

Определение токсических веществ в биологических средах организма

 

 

 

 

08

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Содержание СО2

 

 

 

Содержание карбоксигемоглобина

 

09

Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче

Котинин

 

 

 

10

Смокелайзер

 

 

 

 

 

 

11

Кардиотренажер

 

 

 

 

 

 

12

Пульсоксиметрия

Сатурация

 

 

 

Частота пульса

 

Регулярность ритма

 

13

Рабочее место гигиениста

 

 

 

 

 

Результаты осмотров врачей

 

Дата

Врач (Ф.И.О., специальность)

Заключение

Рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата обследования________________________________

 

Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний

 

Наименование экспертной системы

Наименование оценки

Показатель оценки

Рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата обследования_____________________________

 

                              IV. Итоговая оценка состояния здоровья

 

1. Состояние здоровья:
     здоров (подчеркнуть)
     функциональные отклонения______________________________________________________________________
     выявленные симптомы____________________________________________________________________________
     факторы риска заболеваний______________________________________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
     рекомендации___________________________________________________________________________________
     индивидуальный план по здоровому образу жизни__________________________________________________
     выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни_____________________________________
3. "Школы здоровья":
     1) школа профилактики артериальной гипертензии;
     2) школа   профилактики заболеваний   костно-мышечной системы;
     3) школа профилактики бронхиальной астмы;
     4) школа профилактики сахарного диабета;
     5) прочие школы________________________________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры __________________________________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
     в ЛПУ__________________________________________________________________________________________
     к врачам-специалистам _________________________________________________________________________

 

________________    ______________________
   (подпись)                 (Ф.И.О.)