Приказом Минздравсоцразвития России от 26 сентября 2011 г. N 1074н в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 19 апреля, 26 сентября 2011 г.)
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ |
Учетная документация Форма N 025-ЦЗ/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от N |
1. Дата заполнения__________________________________________________
2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) ________________
3. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________
5. Пол: муж. жен.
6. Адрес____________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. Страхового медицинского полиса ОМС__________________________________
9. Социальное положение: 1- служащий; 2- рабочий; 3- учащийся; 4- неработающий
10. Образование_____________________________________________________
11. Место работы____________________________________________________
12. Профессия, должность____________________________________________
13. Категория обращения:
N п/п |
Наименование обращения |
Дата обращения |
|||||||
1. |
Обратился самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Направлен после дополнительной диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Направлен после лечения в стационаре |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания_______________________________________
2. Перенесенные заболевания_________________________________________
____________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
Органов дыхания:____________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания_____________________________________
Органов пищеварения_________________________________________________
Почек и мочевыводящих путей_________________________________________
ЦНС_________________________________________________________________
Эндокринной системы_________________________________________________
Новообразования_____________________________________________________
Др. заболевания_____________________________________________________
4. Перенесенные травмы _____________________________________________
5. Перенесенные операции____________________________________________
6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста _________; по____________ штук в день; не курит
8. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер питания:
преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. __________________________________
Спорт: вид ___________;
11. Активность образа жизни: _______________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)______
Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) _________________________________________________________
13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание;
3. отказ от табакокурение; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний;
6. др.______________________________________________________________
14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать)
_________________________________________________________________________
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост________ Вес____________ Индекс массы тела____________ (N - 25)
2. Артериальное давление___________________ (N - менее 140/90 мм.рт.ст. )
3. Холестерин________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза____ (N - менее 6,5 ммоль/л на тощак или 7,6 ммоль/л после еды)
5. Спирометрия_____________________________________________
ЖЕЛ _________ ФЖЕЛ __________ ОФБ1 ________ ОФВ1/ЖЕЛ ______________
6.
Наименование обследования |
Результат обследования |
Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития |
|
Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей |
|
Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса |
|
Комплексная детальная оценки функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия |
|
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) |
|
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина |
|
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче |
|
Пульсоксиметрия |
|
Офтальмологическое обследование |
|
Исследование на наличие |
|
наркотических средств, |
|
психотропных веществ и их |
|
метаболитов в биологических средах |
|
организма |
|
Стоматологическое обследование |
|
7. Результаты осмотров:
Дата |
Врач |
Заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие)_____________________
_________________________________________________________________________
выявленные симптомы_________________________________________________
факторы риска заболеваний___________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
Врачи-специалисты |
Рекомендации, индивидуальные планы |
Выполнение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы _______________________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) ЛФК:___________________________________