Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Форма N 025-ЦЗ/у - "Карта центра здоровья"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 26 сентября 2011 г. N 1074н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 19 апреля, 26 сентября 2011 г.)

 

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ

 

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Учетная документация

Форма N 025-ЦЗ/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от           N       

 

1. Дата заполнения__________________________________________________

2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) ________________

3. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

5. Пол: муж. жен.

6. Адрес____________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. Страхового медицинского полиса ОМС__________________________________

9. Социальное положение: 1- служащий; 2- рабочий; 3- учащийся; 4- неработающий

10. Образование_____________________________________________________

11. Место работы____________________________________________________

12. Профессия, должность____________________________________________

13. Категория обращения:

 

п/п

Наименование обращения

Дата обращения

1.

Обратился самостоятельно

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Направлен после дополнительной диспансеризации

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Направлен после лечения в стационаре

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)

 

1. Наследственные заболевания_______________________________________

2. Перенесенные заболевания_________________________________________

____________________________________________________________________

3. Хронические заболевания:

Органов дыхания:____________________________________________________

Сердечно-сосудистые заболевания_____________________________________

Органов пищеварения_________________________________________________

Почек и мочевыводящих путей_________________________________________

ЦНС_________________________________________________________________

Эндокринной системы_________________________________________________

Новообразования_____________________________________________________

Др. заболевания_____________________________________________________

 

4. Перенесенные травмы _____________________________________________

5. Перенесенные операции____________________________________________

6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;

Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста _________; по____________ штук в день; не курит

8. Питание:

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

Характер питания:

преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. __________________________________

Спорт: вид ___________;

11. Активность образа жизни: _______________________________________

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

12. Характер труда:

Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;

сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)______

Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) _________________________________________________________

13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание;

3. отказ от табакокурение; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний;

6. др.______________________________________________________________

14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать)
_________________________________________________________________________

 

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Рост________ Вес____________ Индекс массы тела____________ (N - 25)

2. Артериальное давление___________________ (N - менее 140/90 мм.рт.ст. )

3. Холестерин________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)

4. Глюкоза____ (N - менее 6,5 ммоль/л на тощак или 7,6 ммоль/л после еды)

5. Спирометрия_____________________________________________

ЖЕЛ _________ ФЖЕЛ __________ ОФБ1 ________ ОФВ1/ЖЕЛ ______________

6.

 

Наименование обследования

Результат обследования

Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития

 

Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей

 

Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса

 

Комплексная детальная оценки функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия

 

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

 

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

 

Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче

 

Пульсоксиметрия

 

Офтальмологическое обследование

 

Исследование на наличие

 

наркотических средств,

 

психотропных веществ и их

 

метаболитов в биологических средах

 

организма

 

Стоматологическое обследование

 

 

7. Результаты осмотров:

 

Дата

Врач

Заключение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

 

1. Состояние здоровья:

здоров

имеет функциональные отклонения (указать какие)_____________________

_________________________________________________________________________

выявленные симптомы_________________________________________________

факторы риска заболеваний___________________________________________

 

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

 

Врачи-специалисты

Рекомендации, индивидуальные планы

Выполнение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы _______________________________________________________________________

4. Посещение кабинета (зала) ЛФК:___________________________________